Coraz powszechniejsze w diagnostyce niewydolności serca staje się oznaczanie stężenia peptydu natriuretycznego typu B (brain natriuretic peptide, BNP) lub N-końcowego propeptydu natriuretycznego typu B (NT-proBNP), które zostały uznane przez ESC za markery biochemiczne HF. Niestety u ludzi starszych przydatność diagnostyczna tych oznaczeń ma mniejszą wartość, ponieważ średnie stężenie tych markerów wzrasta z wiekiem, zwłaszcza u kobiet [39,44]. U osób po 70 r.ż. dokładność diagnostyczna oznaczania BNP w rozpoznawaniu HF wynosiła 78% [45]. U osób >75 r.ż. bez HF stwierdzano 2-3-krotnie większe stężenia BNP w osoczu, co może być związane m.in. ze zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej w nerkach, nadciśnieniem tętniczym czy migotaniem przedsionków [19,44]. Uznaje się, że przy stężeniu BNP <100 pg/ml rozpoznanie HF jest mało prawdopodobne, natomiast stężenie >400 pg/ml czyni to rozpoznanie bardziej wiarygodnym, stężenia pośrednie są niediagnostyczne [46]. Mimo większych stężeń BNP w osoczu u chorych ze skurczową postacią HF niż z HFPEF test ten ma niewielkie znaczenie w różnicowaniu obu postaci niewydolności serca [47].
Badanie ergospirometryczne czy prosty test 6-minutowego marszu są u osób w wieku podeszłym mało wiarygodne z uwagi na częste ograniczenia sprawności ruchowej w tej grupie chorych. Stanowi to duże ograniczenie w obiektywizacji subiektywnych objawów, jak obniżona tolerancja wysiłku, duszność czy zmęczenie.
Leczenie niewydolności serca u osób starszych
Ogólne zasady i cele terapii
Tabela 5. Czynniki decydujące o odrębności w terapii przewlekłej niewydolności serca w podeszłym wieku [27]
Optymalne postępowanie terapeutyczne w HF obejmuje eliminację i kontrolę czynników ryzyka, edukację pacjenta i farmakoterapię. Najważniejszym celem
leczenia HF u osób starszych nie jest, jak u młodszych chorych, przedłużenie życia, lecz poprawa jego jakości, złagodzenie objawów, zmniejszenie liczby hospitalizacji.
Niestety mimo powszechnego występowania niewydolności serca, która jest główną przyczyną hospitalizacji w wieku podeszłym, z badań klinicznych systematycznie wykluczano pacjentów starszych oraz osoby z licznymi chorobami towarzyszącymi. Dlatego leczenie osób w starszym wieku w znacznym stopniu pozostaje empiryczne. Zasadniczo w farmakoterapii HF u starszych pacjentów stosuje się te same preparaty, co u osób młodszych. Należy jednak uwzględnić, że fizjologiczne zmiany ustrojowe związane z procesem starzenia się oraz liczne choroby towarzyszące, wpływają na zmianę wchłaniania, dystrybucji, metabolizmu i wydalania leków oraz zwiększają ryzyko interakcji lekowych i wystąpienia działań niepożądanych (tab. 5). Wchłanianie przewlekle przyjmowanych leków doustnych nie jest obniżone w wieku podeszłym, mimo zmniejszonej kwasowości w żołądku, wolniejszej motoryki jelit i mniejszego ich ukrwienia. Może natomiast być upośledzona ich dystrybucja wskutek mniejszej zawartości wody w organizmie osoby starszej. Mniejsze stężenie albumin może być przyczyną wzrostu stężenia wolnych postaci leku, co z jednej strony zwiększa jego dostępność, a z drugiej może sprzyjać szybszej eliminacji przez nerki. Jako podstawową zasadę należy przyjąć rozpoczynanie leczenia od małych, indywidualnie dobranych dawek zwiększanych ostrożnie i pod kontrolą aż do uzyskania dawki terapeutycznej, która u osób starszych może być mniejsza niż w grupach młodszych pacjentów [6]. Badanie TIME-CHF wykazało, że intensywne leczenie HF prowadzone do normalizacji stężenia NT-proBNP obniżało śmiertelność i częstość hospitalizacji jedynie w grupie chorych <75 r.ż. U starszych pacjentów taka strategia nie tylko nie wpływała na rokowanie, ale również nie poprawiała jakości życia [48].
W związku ze zmniejszeniem zawartości wody w organizmie u osób w podeszłym wieku, zwłaszcza u kobiet, w surowicy krwi stwierdza się większe stężenia przyjmowanych leków niż w przypadku stosowania podobnych dawek u młodszych pacjentów. Dlatego wysycające dawki leków, szczególnie o wąskim przedziale terapeutycznym, jak digoksyna, leki antyarytmiczne, heparyna niefrakcjonowana, należy korygować w zależności od masy ciała. Wskazane jest także wydłużenie czasu między kolejnymi dawkami leków, ponieważ z wiekiem zwiększa się także okres półtrwania leków. Zmniejszeniu ulega również klirens wątrobowy, związany z mniejszą masą wątroby i obniżoną aktywnością enzymów mitochondrialnych, dlatego leki metabolizowane przy udziale cytochromu należy podawać w zmniejszonych dawkach w jednostce czasu. Do leków kardiologicznych o takim charakterze należą: α-adrenolityki (doksazosyna), niektóre β-adrenolityki (propranolol, metoprolol), antagoniści wapnia (pochodne dihydropirydyny, werapamil, diltiazem), niektóre inhibitory reduktazy HMG CoA (atorwastatyna) oraz pochodne benzodiazepin (midazolam) [51]. Przed zastosowaniem leków należy koniecznie przeprowadzić biochemiczną ocenę wydolności wątroby i nerek [49]. Po 65 r.ż. filtracja kłębuszkowa zmniejsza się o ok. 10% na 10 lat, przy czym u kobiet jest o 15-25% mniejsza niż u mężczyzn [50].
Ogólne zasady obejmują także optymalne leczenie chorób współistniejących, takich jak nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, dyslipidemia. Powinno się także unikać i leczyć czynniki zaostrzające, takie jak niedokrwistość, choroby tarczycy, niewydolność nerek, infekcje oraz ostrożnie stosować niektóre leki, zwłaszcza powszechnie nadużywane w tej grupie wiekowej NSAID. Stosowanie wielu leków wiąże się jednak z dużym ryzykiem działań niepożądanych. Przewlekłe stosowanie 4 leków wiąże się z 40-50% ryzykiem wystąpienia działań niepożądanych, a podawanie 8-9 leków zwiększa to ryzyko do niemal 100%. Klasycznym przykładem dodatkowego działania powodującego hipotonię lub hipotonię ortostatyczną jest łączne podawanie leków rozszerzających naczynia lub nitratów z antagonistami receptorów α- lub β-adrenergicznych oraz antagonistami kanałów wapniowych, inhibitorami ACE lub sildenafilem. Połączenie NSAID z inhibitorami ACE może skutkować zmniejszeniem wydalania potasu i wtórną hiperkaliemią lub zmniejszeniem filtracji kłębuszkowej z następczą niewydolnością nerek [12].
Pacjenci w starszym wieku często nie przestrzegają zaleceń lekarskich, co należy wiązać z niewystarczającą edukacją, kosztami terapii i zaburzeniami funkcji poznawczych. Należy zadbać o to, również przez kontakt z rodziną, by chorzy otrzymywali bardzo wyraźne zalecenia co do tego, jak i kiedy kontaktować się z lekarzem w celu intensywniejszego leczenia objawów ostrzegawczych, aby zapobiegać hospitalizacjom.
Postępowanie niefarmakologiczne
Modyfikacja stylu życia zalecana przez ESC wydaje się przynosić takie same korzyści we wszystkich grupach wiekowych [39]. Bardzo ważne jest mobilizowanie starszych chorych do aktywności fizycznej. Zaleca się regularne ćwiczenia aerobowe o małej intensywności, np. spacery, jazda na rowerze stacjonarnym 3-5 razy w tygodniu. Pod wpływem wysiłku fizycznego u ludzi w podeszłym wieku poprawie ulega funkcja śródbłonka, zmniejsza się sztywność tętnic oraz nasila się odruch z baroreceptorów. Brak ruchu powoduje zmniejszenie rezerw organizmu, co prowadzi do obniżenia progu występowania objawów niewydolności serca oraz sprzyja przyspieszeniu apoptozy komórek mięśni szkieletowych, przyspieszając rozwój kacheksji sercowej.
Należy zaprzestać palenia tytoniu, a alkohol jest dozwolony w umiarkowanych ilościach (nie więcej niż 1-2 drinki dziennie). Pacjenci powinni ograniczać spożycie sodu (do 2 g na dobę) oraz całkowitą ilość przyjmowanych płynów. Ważna jest systematyczna kontrola masy ciała, zwykle w godzinach porannych oraz utrzymywanie jej w wąskich granicach (±1 kg w łagodnej do umiarkowanej HF i ±0,5 kg w ciężkiej HF), z uwagi na mniejsze możliwości kompensacyjne w podeszłym wieku. Należy również podkreślić, że zgodnie z zaleceniami ESC (klasa IIA) wskazane są szczepienia przeciw pneumokokowemu zapaleniu płuc oraz coroczne szczepienia przeciwko grypie u chorych bez przeciwwskazań [39].
Leczenie farmakologiczne
W aktualnych wytycznych Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego dotyczących farmakologicznego leczenia HF u osób w podeszłym wieku zwrócono uwagę na odmienności farmakokinetyczne i farmakodynamiczne leków naczyniowych w tej grupie chorych, zalecając jednocześnie leczenie dysfunkcji skurczowej jak u młodszych chorych [39].
Inhibitory ACE i antagoniści receptora dla angiotensyny
Jest to podstawowa grupa leków stosowanych w terapii HF. Są one skuteczne i zwykle dobrze tolerowane przez starszych chorych, poprawiają komfort życia i zmniejszają śmiertelność. Z uwagi na większe prawdopodobieństwo występowania hipotonii oraz małe tempo wydalania większości leków z tej grupy zalecane jest rozpoczynanie leczenia od małych dawek pod kontrolą stężenia potasu i klirensu kreatyniny oraz monitorowanie ciśnienia tętniczego w pozycji leżącej i stojącej [39]. Dawka maksymalna w przewlekłym leczeniu zazwyczaj nie powinna przekraczać połowy dawki stosowanej u młodszych chorych. Według danych statystycznych ok. 60% starszych pacjentów jest leczonych preparatami z tej grupy [52].
Wiele badań klinicznych wykazało, że leczenie inhibitorami ACE poprawia jakość życia, zmniejsza chorobowość i śmiertelność chorych z HF, ale jedynie kilka z nich dotyczyło chorych w podeszłym wieku. Z podsumowania tych programów wynika, że ACE-I u chorych poniżej i powyżej 60 r.ż. zmniejszały umieralność i częstość hospitalizacji, jednak korzystniejsze wyniki kliniczne uzyskano u chorych młodszych [20]. Większość badań oceniających skuteczność inhibitorów ACE przeprowadzono w odniesieniu do chorych z dysfunkcją skurczową lewej komory. W 2006 roku opublikowano wyniki badania PEP-CHF (Perindopril for elderly people with chronic heart failure), które potwierdziło korzystne działanie perindoprilu u chorych po 70 r.ż. z HFPEF [53].
Równie dobrze tolerowane przez pacjentów w wieku podeszłym leki z grupy antagonistów receptora dla angiotensyny zalecane są zwykle tym chorym, którzy nie mogą stosować inhibitorów ACE w związku z pojawieniem się działań niepożądanych, do których należy najczęściej suchy kaszel. W badaniu ELITE (Evaluation of Losartan in the Elderly Study) wykazano w populacji chorych starszych korzystne działanie losartanu polegające na zmniejszeniu częstości zgonów i hospitalizacji [54]. Podobne wyniki uzyskano po leczeniu kandesartanem wśród chorych po 60 r.ż. [55]. Walsartan stosowany u osób z HF zmniejszał niezależnie od ich wieku chorobowość i śmiertelność, poprawiał jakość życia, zmniejszał wielkość lewej komory i zwiększał frakcję wyrzutową [56].