Dostęp Otwarty

Schyłkowa niewydolność serca

W poprzednich zaleceniach z 2008 r. informacje na temat urządzeń do wspomagania komór były ograniczone, a wskazaniem do ich zastosowania było oczekiwanie na transplantację serca (pomost do przeszczepu), ciężkie zapalenie mięśnia sercowego (IIa/C) lub stosowanie przewlekłe (IIb/C).

Obecnie w związku z postępem technologicznym, rosnącą liczbą osób ze schyłkową HF oraz ograniczoną liczbą dawców organów mechaniczne wspomaganie krążenia (MCS) za pomocą urządzenia wspomagającego pracę lewej komory (left ventricular assist device, LVAD) lub obu komór (biventricular assist device, BiVAD) jest coraz częściej uważane za opcję terapeutyczną u niektórych chorych. Według aktualnych wytycznych dotyczących zastosowania urządzeń do mechanicznego wspomagania komór implantacja LVAD lub BiVAD jest zalecana:

  • u wybranych chorych ze schyłkową niewydolnością serca optymalnie leczonych farmakologicznie i niefarmakologicznie, którzy mają wskazania do przeszczepienia serca jako pomost do transplantacji (I/B).

Implantacja LVAD powinna być również brana pod uwagę:

  • w wyselekcjonowanej grupie pacjentów optymalnie leczonych, niekwalifikujących się do transplantacji z oczekiwanym czasem przeżycia w dobrym stanie ogólnym powyżej roku (IIa/B).

U niektórych chorych odwrotna przebudowa lewej komory i poprawa czynnościowa w trakcie stosowania MCS pozwalają na usunięcie urządzeń wspomagających pracę komór (pomost do wyzdrowienia [bridge to recovery, BTR]). Możliwe to jest u niektórych osób z ostrą burzliwie przebiegającą, ale odwracalną przyczyną niewydolności serca (np. ostre zapalenie mięśnia sercowego) [37]. MCS pozwala także na powrót funkcji narządów obwodowych (głównie nerek) na etapie ich schyłkowej dysfunkcji (tzw. pomost do kwalifikacji [bridge to candidacy, BTC]), co sprawia, że osoby wcześniej niekwalifikujące się do transplantacji mogą przejść do grupy kandydatów do przeszczepienia. MSC może też stanowić terapię docelową w przypadku dyskwalifikacji od transplantacji. Obecnie przeżycie 2-3-letnie u starannie wybranych pacjentów otrzymujących najnowsze urządzenia sterujące przepływem jest o wiele lepsze niż w przypadku wyłącznie leczenia farmakologicznego [38].

Urządzenia do krótkotrwałego mechanicznego wspomagania krążenia mają także zastosowanie w ostrej niewydolności serca, co zostało omówione wyżej.

Podsumowanie

Nowe wytyczne wprowadzają wiele zmian zarówno w leczeniu farmakologicznym, jak i zabiegowym chorych z niewydolnością serca. Zmiany te poparte są mocnymi dowodami z badań klinicznych i w znacznej części są zaleceniami klasy I. Poszerzono wskazania do stosowania MRA i doceniono rolę iwabradyny. Pojawiły się jasne wytyczne dotyczące wskazań do terapii resynchronizującej, podkreślono korzyści z rewaskularyzacji oraz zastosowania urządzeń do wspomagania krążenia i komór serca.

W związku z opublikowaniem wyników nowych badań w grupie chorych z HF w nowych wytycznych znajdujemy odpowiedzi na wiele pytań i kwestii nierozstrzygniętych w zaleceniach z 2008 r. Dotyczą one zarówno leczenia farmakologicznego, interwencji kardiochirurgicznych, zagadnień związanych z urządzeniami do elektroterapii, jak i wspomagania lewej komory.

Nadal jednak pozostaje do rozwiązania wiele problemów dotyczących m.in. postępowania i leczenia ostrej niewydolności serca, oceny skuteczności i bezpieczeństwa nowych doustnych leków przeciwkrzepliwych, określenia bezpieczeństwa i skuteczności wielu leków stosowanych w chorobach współistniejących czy określenia skuteczności i bezpieczeństwa CRT w niektórych grupach pacjentów, np. u chorych z prawidłowym czasem trwania QRS, ale z dyssynchronią echokardiograficzną. Najbliższe lata być może pokażą, na które z nich będzie można odpowiedzieć i uzyskać dowody na tyle mocne, aby mogły zmienić aktualne wytyczne.