Niedokrwistość o złożonej i nie w pełni wyjaśnionej przyczynie stwierdza się u ok. 40% chorych z zaawansowaną niewydolnością serca. Stężenie hemoglobiny we krwi poniżej 10 g/dl bez względu na przyczynę (poza świeżym krwawieniem) u chorego z migotaniem przedsionków jest czynnikiem ryzyka krwawienia wliczanym do punktacji w skali HAS-BLED, ale niestanowiącym bezwzględnego przeciwwskazania do leczenia nowymi lekami przeciwkrzepliwymi. U większości chorych leczonych tymi lekami, a ze stabilnie nieznacznie obniżonym stężeniem hemoglobiny nie obserwuje się pogłębienia niedokrwistości, jednak tak jak w przypadku małopłytkowości powinno się skontrolować ten parametr w czasie wizyt kontrolnych.

Ważną zaletą nowych doustnych antykoagulantów jest znikoma częstość istotnych interakcji lekowych. U chorych z niewydolnością serca towarzyszącą migotaniu przedsionków diuretyki, podobnie jak powszechnie stosowane inhibitory konwertazy angiotensyny, beta-adrenolityki, antagoniści aldosteronu, a także digoksyna nie zwiększają ani nie zmniejszają przeciwkrzepliwych właściwości nowych doustnych antykoagulantów. Warto jednak przypomnieć, że lekami zwiększającymi efekt antykoagulacyjny wszystkich trzech nowych preparatów są inhibitory glikoproteiny P stosowane u części chorych z niewydolnością serca i migotaniem przedsionków, tj. amiodaron, werapamil i diltiazem [9]. W przypadku zakażeń bakteryjnych sugeruje się unikanie klarytromycyny, makrolidu nasilającego działania zarówno nowych leków przeciwkrzepliwych, jak i VKA niekiedy bardzo wyraźnie. Leki, które wchodzą w istotne interakcje z nowymi doustnymi antykoagulantami i mogą być stosowane u chorych z niewydolnością serca, przedstawiono w tabeli 2.

Tabela 2. Interakcje lekowe nowych doustnych antykoagulantów z lekami stosowanymi u chorych z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca [11]

Jednoczesne stosowanie leków z tych grup nie jest wskazaniem do zmieniania dawki antykoagulantu, a zaleca się jedynie ostrożność i uważniejsze monitorowanie pacjenta pod kątem działań niepożądanych, zwłaszcza krwawień.

Zwiększenie masy ciała wskutek gromadzenia wody przy pogłębieniu się lub zaostrzeniu zastoinowej niewydolności serca może wpłynąć na dawkowanie apiksabanu, który w odróżnieniu od dabigatranu i rywaroksabanu wymaga zmniejszenia dawki do 2 × 2,5 mg/d przy masie ciała ≤60 kg. Zatem wzrost masy ciała u takich chorych przy zachowanej dobrej czynności nerek nie powinien skłaniać do zwiększania dawkowania. Także przy włączaniu leku należy dokonać indywidualnej oceny, aby np. u 80-letniego chorego o masie 63 kg z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca, ale z obrzękami i niskim ryzykiem krwawienia w skali HAS-BLED włączenie apiksabanu w dawce 2 × 5 mg/d nie zwiększyło ryzyka krwawienia (w ciągu kilku dni masa ciała może obniżyć się <60 kg) – właściwa dawka to 2 × 2,5 mg/d.

Ocena parametrów krzepnięcia

W przypadku zaostrzenia niewydolności serca lub pojawienia się krwawienia mimo stabilnego stanu układu krążenia może zaistnieć potrzeba oznaczenia nasilenia efektu antykoagulacyjnego nowych leków przeciwkrzepliwych [10,11]. W Unii Europejskiej zaakceptowano do użytku klinicznego test Hemoclot firmy Hyphen oparty na pomiarze czasu trombinowego w rozcieńczonym osoczem standardowym osoczu pacjenta (zwykle 16 razy), który wiarygodnie oszacowuje efekt antykoagulacyjny, a także stężenie dabigatranu we krwi, ale test jest dostępny zaledwie w kilku ośrodkach w Polsce. W przypadku stosowania rywaroksabanu i apiksabanu za najlepszą metodę oceny efektu antykoagulacyjnego leku uważany jest obecnie odpowiednio wykalibrowany test oznaczania aktywności anty-Xa, ewentualnie modyfikacja czasu protrombinowego.

Jeśli nie są dostępne swoiste testy do oceny efektu antykoagulacyjnego nowych leków przeciwkrzepliwych, pewną wskazówką mogą być wyniki rutynowych wskaźników krzepnięcia, tj. u osób leczonych dabigatranem APTT, a u osób leczonych rywaroksabanem czas protrombinowy (najlepiej wyrażony w sekundach, a nie jako INR, który jest wystandaryzowany do oceny działania VKA) [9]. Należy wyraźnie zaznaczyć, że wszystkie leki z grupy nowych leków przeciwkrzepliwych wydłużają rutynowe czasy krzepnięcia w pierwszych godzinach od zażycia leku nawet ponad 2 razy. Zatem nie należy wyliczonego INR 2,5 oznaczonego 4 godziny po zażyciu rywaroksabanu lub apiksabanu interpretować jako dowodu na pogorszenie czynności wątroby u chorego z migotaniem przedsionków i niewydolnością serca. Jednak ten sam wynik oznaczony odpowiednio 12 lub 24 godziny od przyjęcia inhibitora czynnika Xa u chorego z klirensem kreatyniny ponad 50 ml/min jest niepokojący, wskazuje bowiem na upośledzenie czynności wątroby i jest wskazaniem do odstawienia leku przeciwkrzepliwego.

Jeśli zatem trzeba ocenić zaburzenia krzepnięcia związane z upośledzeniem czynności wątroby w przebiegu niewydolności serca, konieczne jest oznaczenie PT i APTT bezpośrednio przed przyjęciem kolejnej dawki leku, aby zminimalizować wpływ leku na te wskaźniki.

Można stosować witaminę K u chorych z niewydolnością serca i upośledzoną czynnością wątroby, aby poprawić INR, albo przynajmniej podjąć taką próbę, gdy są ku temu przesłanki. Witamina K jest całkowicie nieskuteczna w odwracaniu antykoagulacyjnych właściwości nowych leków przeciwkrzepliwych i nie zakłóca leczenia tymi preparatami. Takie postępowanie można rozważyć w rzadkich przypadkach, gdy wprowadzenie innego leku przeciwkrzepliwego, np. heparyny, nie jest możliwe, a ryzyko zakrzepowo-zatorowe jest duże.

Podsumowanie

Pacjenci z niewydolnością serca lub dysfunkcją skurczową lewej komory oraz migotaniem przedsionków innym niż zastawkowym powinni i mogą być skutecznie oraz bezpiecznie leczeni dabigatranem, rywaroksabanem lub apiksabanem, jeśli zachowa się pewne środki bezpieczeństwa, zwłaszcza jeśli wdroży się zasady monitorowania, w tym częstsze wizyty kontrolne (co najmniej trzy w roku). Obecnie nie ma danych wskazujących, aby jeden z trzech dostępnych nowych leków przeciwkrzepliwych miał u takich chorych przewagę nad pozostałymi. Jednak u chorych z zaawansowaną niewydolnością serca ryzyko krwawień jest zwiększone, dlatego powinni oni być częściej kontrolowani zwłaszcza w aspekcie czynności nerek, wątroby i morfologii krwi. Szczególna ostrożność zalecana jest przy przerywaniu leczenia z powodu dużych operacji u takich chorych.