Odmienne typy dławicy

Autorzy wytycznych zwracają uwagę na nietypowe odmiany dławicy piersiowej i pewne odmienności wynikające z patofizjologii tych zmian. Tzw. dławica z prawidłowymi naczyniami wieńcowymi dotyczy zwłaszcza kobiet, u których w badaniu koronarograficznym nie stwierdza się zmian w tętnicach wieńcowych.

Dławica mikronaczyniowa u chorych z typową symptomatologią w trakcie wysiłku i nieprawidłowymi wynikami testów obciążeniowych (np. obniżenia odcinka ST w trakcie próby wysiłkowej) często towarzyszy innym chorobom układu krążenia, tj. stenozie aortalnej, nadciśnieniu tętniczemu. Ten wariant dławicy określany jest także chorobą małych naczyń i w toku diagnostyki można rozważyć badanie echokardiograficzne wysiłkowe lub dobutaminowe. Dławica naczynioskurczowa ma zwykle charakter nietypowy, bez związku z wysiłkiem i pojawia się w godzinach nocnych i porannych. W tej grupie pacjentów wytyczne kładą nacisk na ambulatoryjne monitorowanie EKG. Ponieważ uchwycenie zmian w EKG w trakcie szybko ustępującego skurczu naczynia jest trudne, w tej grupie chorych z typowymi dolegliwościami ustępującymi pod wpływem azotanów lub antagonistów wapnia zaleca się wykonanie koronarografii (wraz z testami prowokacyjnymi) w celu określenia rozległości CAD.

Farmakoterapia

Główne cele leczenia stabilnej CAD to poprawa w zakresie objawów i rokowania. Założenia te można realizować przez modyfikację stylu życia, kontrolę czynników ryzyka CAD, farmakoterapię i edukację chorych.

W zakresie modyfikacji stylu życia zaleca się jak dotychczas unikanie palenia tytoniu i ekspozycji środowiskowej na dym tytoniowy. To właśnie zaprzestanie palenia okazało się najskuteczniejszym czynnikiem prewencyjnym, zmniejszającym umieralność po zawale mięśnia sercowego nawet o 36%. Zalecenia dietetyczne obejmują m.in. zmniejszenie spożycia soli (<5 g/d), alkoholu (20 g u mężczyzn, 10 g u kobiet), wprowadzenie 200-300 g warzyw i owoców dziennie. U pacjentów po przebytych incydentach wieńcowych i rewaskularyzacji ze stabilną CAD i (lub) towarzyszącą niewydolnością serca wskazany jest aerobowy trening wysiłkowy o umiarkowanej do znacznej aktywności, obejmujący 30-minutowe sesje ≥3 razy w tygodniu. Warto zaznaczyć, że u chorych, u których nie można wykonać rewaskularyzacji odpowiednia aktywność fizyczna może poprawić jakość życia i rokowanie. Należy pamiętać o diagnostyce i leczeniu chorób współistniejących, które są związane z dodatkowym ryzykiem sercowo-naczyniowym i często współistnieją z CAD – nadciśnienia tętniczego, cukrzycy, przewlekłej choroby nerek, zaburzeń gospodarki lipidowej.

Według obecnych wytycznych za optymalną farmakoterapię uznaje się przyjmowanie co najmniej jednego leku przeciwniedokrwiennego oraz leków w ramach prewencji incydentów. Krótko działające azotany stanowią podstawę terapii ostrej dławicy wysiłkowej. W zwalczaniu dławicy piersiowej zaleca się w ramach terapii pierwszego rzutu leki beta-adrenolityczne i (lub) antagonistów wapnia w celu kontroli częstości rytmu serca i objawów klinicznych. W ramach terapii drugiego rzutu zaleca się dołączenie długo działających azotanów lub iwabradyny, nikorandylu, ranolazyny, trimetazydyny w zależności od częstości rytmu serca, ciśnienia tętniczego i tolerancji. W ramach prewencji incydentów stosowane leki zmniejszają progresję blaszek miażdżycowych i stabilizują je przez zmniejszenie zapalenia oraz zapobiegają zakrzepicy w przypadku pęknięcia lub erozji blaszki. Cele te realizowane są przez stosowanie kwasu acetylosalicylowego (w przypadku nietolerancji – klopidogrelu), statyny, inhibitora konwertazy angiotensyny lub receptora dla angiotensyny w zależności od chorób współistniejących. W przypadku dławicy naczynioskurczowej należy stosować preparaty antagonistów wapnia (m.in. werapamil, diltiazem, nifedypina), ewentualnie z długo działającymi azotanami. Należy unikać leków beta-adrenolitycznych, które mogą sprzyjać skurczowi naczyń.

Rewaskularyzacja

Autorzy wytycznych podkreślają, że stosowanie inwazyjnych metod leczenia stabilnej CAD powinno dotyczyć tylko chorych, u których udowodniono ewentualną poprawę w zakresie rokowania i symptomatologii. W stabilnej CAD zaleca się stosowanie stentów uwalniających leki (drug-eluting stent, DES) zawsze, jeśli nie istnieją przeciwwskazania do długotrwałej podwójnej terapii przeciwpłytkowej. U osób ze stabilną CAD poddawanych PCI z użyciem DES najnowszej generacji zaleca się, aby podwójne leczenie przeciwpłytkowe stosować przez 6-12 miesięcy. Skrócenie czasu terapii (1-3 miesiące) można rozważyć u chorych z dużym ryzykiem krwawienia, wymagających pilnej operacji, a także otrzymujących jednocześnie leki przeciwzakrzepowe. Nowe leki przeciwpłytkowe (tikagrelor, prasugrel) można stosować jedynie w przypadku zabiegów wysokiego ryzyka (zakrzepica w stencie, pień lewej tętnicy wieńcowej, cukrzyca). Dodatkowe pomiary FFR są zalecane w celu wykrywania hemodynamicznie istotnych zwężeń, a wynik <0,80 z towarzyszącymi dolegliwościami stenokardialnymi i dodatnim wynikiem testu wysiłkowego jest wskazaniem do rewaskularyzacji. Niższą klasę zaleceń posiadają: wewnątrznaczyniowa ultrasonografia (intravascular ultrasound, IVUS) i optyczna koherentna tomografia (optical coherence tomography, OCT). Z uwagi na mnogość czynników wpływających na powodzenie rewaskularyzacji wytyczne podkreślają, że decyzja o jej podjęciu lub postępowaniu zachowawczym powinna opierać się na wspólnej decyzji kardiologa klinicznego, inwazyjnego i kardiochirurga (tzw. heart team), zwłaszcza jeśli dotyczy choroby wielonaczyniowej, pnia lewej tętnicy wieńcowej, towarzyszącej cukrzycy i innych chorób układu krążenia. Istnieją jednak szczególne sytuacje, w których rewaskularyzacja istotnie poprawia rokowanie i jakość życia. Należą do nich: zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej, proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej lub jedyna pozostała tętnica (>50% średnicy światła naczynia z udokumentowanym niedokrwieniem lub FFR<0,80). Także takie czynniki, jak upośledzona funkcja lewej komory, niewydolność serca i obszar niedokrwienia >10% w badaniu czynnościowym przemawiają za leczeniem interwencyjnym. Dostępne dane z badań porównujących leczenie zachowawcze za pomocą optymalnej farmakoterapii z rewaskularyzacją (Courage, Bari 2D, Fame 2) w populacji małego ryzyka podsumowują, iż mimo większej poprawy w zakresie objawów klinicznych i mniejszej częstości ponownych zabiegów, rewaskularyzacja nie okazała się skuteczniejsza od farmakoterapii w odniesieniu do śmiertelności u chorych ze stabilną CAD.

W niniejszym dokumencie uwzględniono ponadto algorytmy postępowania porównujące rewaskularyzację PCI i CABG. Jedynie choroba jedno- lub dwunaczyniowa bez zajęcia proksymalnego odcinka gałęzi przedniej zstępującej upoważnia do PCI. Pozostałe możliwości postępowania zawsze muszą uwzględniać analizę skali SYNTAX, ryzyko chirurgicznej procedury, a decyzja powinna zostać podjęta przez heart team. Punktem odcięcia dla CABG przy małym ryzyku chirurgicznym są 23 punkty w skali SYNTAX dla osób bez zajęcia pnia lewej tętnicy oraz 33 punkty dla osób z chorobą pnia.

Wytyczne sugerują także odpowiednie metody postępowania u chorych ze stabilną CAD, którzy już wcześniej zostali poddani rewaskularyzacji. W przypadku nawrotów dolegliwości stenokardialnych główną metodą diagnostyczną jest obrazowanie obciążeniowe, a nie wysiłkowa próba elektrokardiograficzna. Powtórną koronarografię zaleca się w przypadku dużego (>10%) obszaru niedokrwienia, w innych przypadkach – optymalizację farmakoterapii. Mimo braku objawów klinicznych obrazowanie obciążeniowe po rewaskularyzacji może służyć identyfikacji pacjentów z restenozą po PCI lub zamknięciem pomostu po CABG. Po PCI dużego ryzyka można rozważyć wykonanie kontrolnej koronarografii po 3-12 miesięcach niezależnie od objawów klinicznych.

Podsumowanie

Najważniejszymi nowymi składowymi w wytycznych postępowania w stabilnej CAD w 2013 roku są:

• algorytm diagnostyczny oparty na prawdopodobieństwie choroby wieńcowej,
• szersze spojrzenie na czynnościową postać CAD oraz chorobę małych naczyń,
• większa rola w diagnostyce czynnościowych testów z zastosowaniem technik obrazowych,
• algorytm terapeutyczny oparty na stopniu ryzyka, nasileniu objawów i stopniu niedokrwienia w badaniach diagnostycznych,
• optymalizacja zasad prewencji i leczenia farmakologicznego,
• aktualizacja wskazań do zabiegów rewaskularyzacyjnych.