Kontrola kardiologiczna ciężarnych z wadą serca

Tabela 8. Kontrole kardiologiczne ciężarnych zalecane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne

Ciężarne z wadą serca powinny być odpowiednio często kontrolowane przez kardiologa (tab. 8). U wszystkich ciężarnych między 19 a 22 tygodniem ciąży zaleca się wykonanie badania echokardiograficznego płodu w celu wykluczenia wrodzonej wady serca, ale u kobiet z dodatnim wywiadem rodzinnym w kierunku wady serca badanie to wykonuje się już w I trymestrze ciąży (ryzyko wystąpienia wady wrodzonej u potomstwa wynosi 2-50%).

Poród

Tabela 9. Zalecane przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne metody rozwiązania ciąży

Większość kobiet z chorobami układu krążenia powinna mieć ściśle zaplanowany poród (tab. 9). Termin i metoda ukończenia ciąży powinny być ustalane przez wielodyscyplinarny zespół lekarski (kardiolog, położnik, anestezjolog).

Preferowaną metodą zakończenia ciąży jest poród drogą naturalną (mniejsza utrata krwi, mniejsze ryzyko powikłań infekcyjnych), jednak droga ta niesie zwiększone ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Optymalna jest pozycja na lewym boku, skrócenie II okresu porodu i znieczulenie. Monitorowanie hemodynamiczne, w tym inwazyjne, zaleca się w razie dużego ryzyka arytmii, krwawienia lub powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Poród u ciężarnej ze sztuczną zastawką serca

Jeśli dochodzi do pilnego porodu u pacjentki leczonej wciąż heparyną, należy podać siarczan protaminy (licząc się z niepełną skutecznością, jeśli chora otrzymuje heparynę drobnocząsteczkową).

Jeśli do porodu dochodzi w okresie leczenia doustnymi antykoagulantami, należy rozwiązać ciążę cięciem cesarskim (jeśli INR utrzymuje się w zakresie terapeutycznym, droga ta wiąże się z najmniejszym ryzykiem krwotoku wewnątrzczaszkowego u płodu). W razie pilnego porodu często konieczne jest podanie świeżo mrożonego osocza lub czynników zespołu protrombiny, aby przed cięciem cesarskim obniżyć INR do ≤2. Zaleca się też podanie witaminy K doustnie w dawce 0,5-1 mg, ale potrzeba co najmniej 4-6 h, by tą metodą obniżyć INR.

Noworodki urodzone w trakcie pełnej antykoagulacji matki mogą otrzymać zarówno świeżo mrożone osocze, jak i witaminę K (ta grupa noworodków może jeszcze przez 8-10 dni być pod wpływem doustnego antykoagulantu!).

Uwagi końcowe

Najwłaściwszym postępowaniem u kobiet z wadami serca jest planowanie ciąży. Opiekę nad ciężarną powinien sprawować zespół wielospecjalistyczny (kardiolog, położnik, neonatolog, a często kardiochirurg, anestezjolog i hematolog); zespołowo należy też planować poród i zorganizować nadzór poporodowy.

Pacjentkom z klasy IV wg WHO należy odradzać ciążę, gdyż ryzyko śmierci matki wynosi 30-50%. Sinica u matki wiąże się z istotnym zagrożeniem dla płodu – gdy saturacja wynosi <85%, prawdopodobieństwo urodzenia żywego płodu nie przekracza 12%.

Trudności w leczeniu wad serca u kobiet w ciąży zwiększa brak w pełni wiarygodnych standardów postępowania, co wynika z niedostępności badań prospektywnych i randomizowanych.

Znajomość patofizjologii i możliwych następstw klinicznych wad (w tym groźnej arytmii czy zaostrzenia niewydolności serca) sprawia, że kardiolog musi je przewidzieć i reagować wcześniej, nawet jeśli wiązałoby się to z hospitalizacją ciężarnej i oceną ryzyka w warunkach szpitalnych.