lek. Aldona Wójcik-Grzeszczuk

dr n. med. Paweł Stachowiak

prof. dr hab. n. med. Zdzisława Kornacewicz-Jach

prof. dr hab. n. med. Edyta Płońska-Gościniak

W artykule dokonano przeglądu doniesień naukowych dotyczących niewydolności serca w kontekście choroby nowotworowej i leczenia przeciwnowotworowego.

Wprowadzenie

Starzenie się populacji sprawia, że wśród chorych z niewydolnością serca (HF – heart failure) ok. 80% ma ≥65 lat, a ok. 20% ≥85 lat. W związku z tym należy liczyć się z nowymi wyzwaniami diagnostyczno-terapeutycznymi w tej grupie pacjentów, często obciążonych licznymi chorobami współistniejącymi.¹ Chorobowość i zachorowalność na HF oraz na choroby nowotworowe rosną wraz ze starzeniem się społeczeństwa. Coraz częściej zdarza się zatem, że HF współwystępuje z chorobą nowotworową.²

HF można zdefiniować jako nieprawidłowości w budowie lub czynności serca skutkujące upośledzeniem dostarczania tlenu do tkanek proporcjonalnie do ich zapotrzebowania metabolicznego. Klinicznie jest to zespół, w którym u chorego występują typowe objawy podmiotowe, np. duszność, obrzęki wokół kostek i zmęczenie, oraz przedmiotowe, np. podwyższone ciśnienie w żyłach szyjnych, trzeszczenia nad polami płucnymi, przemieszczenie uderzenia koniuszkowego.

Wartość frakcji wyrzutowej (EF – ejection fraction) <40% u pacjentów z objawami niewydolności serca kwalifikuje ich do grupy z upośledzoną frakcją wyrzutową (HFREF – heart failure with reduced ejection fraction). Pacjenci z LVEF między 40% a 49% reprezentują „szarą strefę”, którą obecnie zdefiniowano jako niewydolność serca z pośrednią frakcją wyrzutową lewej komory – HFMREF. Jeśli EF wynosi >50%, mówi się o niewydolności serca z zachowaną frakcją wyrzutową (HFPEF – heart failure with preserved ejection fraction).³ U ok. ⅔ pacjentów przyczyną skurczowej HF jest choroba wieńcowa (CAD – coronary artery disease), chociaż w wielu przypadkach do rozwoju HF przyczyniają się również nadciśnienie tętnicze, wady serca, kardiomiopatie, ale także chemioterapia.⁴

Niewydolność serca a zwiększone ryzyko nowotworu

Dzięki postępom w leczeniu HF chorzy żyją dłużej, jednocześnie skutkuje to tym, że rośnie prawdopodobieństwo ujawnienia się u nich nowotworu. W badaniu kliniczno-kontrolnym Hasin i wsp. wykazali, że w 8-letniej obserwacji ryzyko wystąpienia nowotworu było o 68% większe u chorych ze świeżo rozpoznaną HF niż u osób bez HF.⁵ Jako że pacjenci z HF są obciążeni licznymi chorobami współistniejącymi i częściej poddawani różnym badaniom diagnostycznym, można przypuszczać, że zwiększa to szansę na wcześniejsze wykrycie u nich nowotworu w porównaniu z osobami zdrowymi.²

Podwyższone ryzyko występowania nowotworów wśród pacjentów z HF może być uwarunkowane czynnikami wspólnymi dla całej populacji, np. paleniem papierosów, przewlekłą chorobą nerek^2,5 czy otyłością. Zakłada się także udział stresu wynikającego z przewlekłego przebiegu HF oraz innych mechanizmów mających związek z patofizjologią HF, takich jak: zapalenie, hipoksja tkanek czy aktywacja hormonalna, które mogą się łączyć również z rozwojem nowotworu.⁵

Jako że HF i nowotwór często występują razem, zwraca się uwagę na potrzebę wczesnej diagnostyki w kierunku nowotworów wśród pacjentów z rozpoznaną HF.²

Niewydolność serca a kardiotoksyczność leczenia onkologicznego

Umieralność z powodu nowotworów w ostatnich dekadach znacząco spadła. To zasługa wczesnego rozpoznania oraz nowoczesnej terapii onkologicznej. Wyleczenie choroby nowotworowej uzyskuje się obecnie u ponad 60% dorosłych i 70% dzieci.⁶ Niestety, powikłania leczenia onkologicznego, zwłaszcza kardiologiczne, pogorszyły rokowanie tych pacjentów, wpływając na całkowitą zachorowalność i śmiertelność. W przypadku wielu nowotworów rokowanie odległe zależy od współistniejących chorób sercowo-naczyniowych, które często są indukowane u danego chorego przez skuteczną, agresywną, ale toksyczną terapię nowotworów.⁷ Do powikłań leczenia nowotworów zaliczają się uszkodzenie serca, dysfunkcja lewej komory i objawowa HF, w której rokowanie jest szczególnie złe. Śmiertelność w przebiegu HF spowodowanej leczeniem przeciwnowotworowym jest 3,5 razy większa niż śmiertelność w przebiegu idiopatycznej kardiomiopatii.⁸

Badania prospektywne wykazały, że niektóre leki stosowane w terapii nowotworów są kardiotoksyczne. Uszkodzenie serca wywołane przez te leki objawia się pod postacią np. arytmii, nadciśnienia tętniczego, zatorowości, dusznicy bolesnej, zawału mięśnia sercowego lub HF. Potencjalnie śmiertelne powikłania mogą wystąpić nawet do 40 lat od zakończenia leczenia onkologicznego. Lekiem onkologicznym, o którego kardiotoksyczności wiadomo od ok. 60 lat, jest doksorubicyna. Zastosowana w dawce 500 mg/m² powoduje powikłania kardiologiczne u 4-36% leczonych osób. Trastuzumab i epirubicyna u 1,7-5% pacjentów wywołują kardiotoksyczność rozumianą jako istotny spadek funkcji skurczowej lewej komory (kardiotoksyczność zależy od dawki). U 0,5% chorych leczonych paklitakselem obserwuje się bradykardię, wewnątrzsercowe bloki przewodzenia lub arytmię, a u 18% spośród przyjmujących sunitynib lub sorafenib [inhibitory kinaz tyrozynowych (TKI – tyrosine kinase inhibitors)] objawy dusznicy bolesnej lub duszności. Fluorouracyl może powodować dusznicę bolesną lub rzadziej zawał mięśnia sercowego już na początku terapii.⁹

W najnowszych wytycznych ESC z 2016 roku, dysfunkcję serca związaną z leczeniem onkologicznnym definiuje się jako objawowe lub bezobjawowe zmniejszenie frakcji wyrzutowej lewej komory (LVEF – left ventricle ejection fraction) o ponad 10 punktów procentowych do wartości poniżej dolnej granicy normy (LVEF <50%) stwierdzone w obrazowaniu metodą echokardiografii trójwymiarowej lub dwupłaszczyznową metodą Simpsona w echokardiografii dwuwymiarowej. Spadek ten należy potwierdzić w ponownym obrazowaniu serca po 2-3 tygodniach od pierwszego badania, w którym stwierdzono redukcję LVEF.

Inną użyteczną techniką w ocenie kardiotoksyczności jest dopplerowskie obrazowanie prędkości ruchu i odkształceń mięśnia sercowego- globalne skurczowe odkształcenie podłużne mięśnia sercowego (GLS). Za nieprawidłowy, świadczący o wczesnej subklinicznej dysfunkcji lewej komory, uważa się spadek GLS o ponad 15% w porównaniu z początkową wartością.¹⁰

Najbardziej szkodliwe dla mięśnia sercowego (kardiotoksyczność typu I, czyli uszkodzenia nieodwracalne) są antracykliny (doksorubicyna, epirubicyna), szeroko stosowane w leczeniu raka piersi, chłoniaków ziarniczych i nieziarniczych oraz mięsaków tkanek miękkich.^11,12 Powstające podczas ich przyjmowania wolne rodniki ingerują w wewnątrzkomórkowy metabolizm, powodując zaburzenia struktury i funkcji mitochondrium. Kardiotoksyczność po leczeniu antracyklinami może mieć charakter ostry lub przewlekły. Pierwsza jest niezależna od dawki i występuje tuż po rozpoczęciu leczenia, druga zaś objawia się u 4-5% pacjentów poddanych terapii HF nawet dwie dekady po zakończeniu leczenia.

Innymi lekami powodującymi nieodwracalne uszkodzenia mięśnia sercowego są cyklofosfamid, cisplatyna i paklitaksel. Stosuje się je w leczeniu ostrych białaczek, chłoniaków ziarniczych i nieziarniczych, raka sutka, raka płuc, szyjki i trzonu macicy, raka jądra, mięsaków oraz nowotworów głowy i szyi.¹²