Dostęp Otwarty

Istnieje potrzeba opracowania dokładniejszych narzędzi do oceny potencjalnego ryzyka rozwoju HF po leczeniu onkologicznym. Większość badań klinicznych z zakresu onkologii obejmowała pacjentów młodszych, bez wcześniejszej historii chorób układu krążenia. Tymczasem w praktyce klinicznej ponad 40% pacjentek z rakiem piersi ma >65 lat, a część z nich jest obciążona typowymi czynnikami ryzyka sercowo-naczyniowego oraz chorobą niedokrwienną serca w wywiadzie.33

Ezaz i wsp.,34 korzystając z danych pochodzących z bazy SEER-Medicare (Surveillance, Epidemiology and End Results), opracowali i poddali walidacji model predykcyjny rozwoju HF w ciągu 3 lat po adiuwantowym leczeniu trastuzumabem w grupie kobiet w wieku 67-94 lata z rakiem piersi bez przerzutów. Ryzyko HF/kardiomiopatii [iloraz ryzyka (HR – hazard ratio)] rosło wraz z wiekiem: 75-79 lat – HR 1,36, 80-94 lata – HR 2,04, najniższe było w grupie pacjentek mających 67-74 lata. Ryzyko HF było dwukrotnie wyższe u pacjentek z wcześniejszą CAD (HR 2,16) i niewydolnością nerek (HR 1,99) w wywiadzie. Cukrzyca (HR 1,50), nadciśnienie tętnicze (HR 1,44), migotanie/trzepotanie przedsionków (HR 1,69) również wiązały się z podwyższonym ryzykiem HF. Ostatecznie wyodrębniono siedem głównych czynników ryzyka: wiek, adiuwantowa chemioterapia, choroba niedokrwienna serca, migotanie lub trzepotanie przedsionków, cukrzyca, nadciśnienie tętnicze i niewydolność nerek. Za wiek 75-79 lat przyznawano 1 pkt, za 80-94 lata – 2 pkt, za leczenie adiuwantową chemioterapią z antracyklinami bądź bez antracyklin – 2 pkt. Każdy z pozostałych czynników ryzyka oceniono na 1 pkt. Maksymalna liczba punktów wynosiła 9. Przyjmując za kryterium 3-letnie ryzyko rozwoju HF, podzielono badanych na trzy grupy: 1. grupę niskiego ryzyka: 0-3 pkt, ryzyko 26,2%; 2. grupę średniego ryzyka: 4-5 pkt, ryzyko 26%; 3. grupę wysokiego ryzyka: ≥6 pkt, ryzyko 39,5%. Pozwala to wyłonić pacjentki, które wymagają częstszej oceny LVEF w trakcie adiuwantowej chemioterapii z trastuzumabem. Może także pomóc w ocenie, które chore odniosą korzyści z profilaktycznego stosowania leków badanych pod kątem zapobiegania dysfunkcji skurczowej lewej komory po leczeniu trastuzumabem (inhibitory konwertazy angiotensyny, β-adrenolityki).

Innym istotnym problemem są późne następstwa kardiotoksycznego leczenia nowotworów. Przebudowa lewej komory zapoczątkowana przez antracykliny (rzadziej przez inne leki onkologiczne) może postępować przez lata, a z czasem przechodzi w objawową HF.35 Dlatego po zakończeniu terapii nawet u chorych bez objawów ze strony układu krążenia powinno się wykonywać okresowo (zwykle co 1-2 lata) echokardiografię z oceną LVEF, zastawek i osierdzia.36 Przykładowo w zaleceniach European Society of Medical Oncology (ESMO) rekomendowana jest ocena echokardiograficzna po 4 i 10 latach po zakończeniu chemioterapii z użyciem antracyklin.37 Obowiązkowo należy wykonać kontrolną echokardiografię 6 miesięcy po zakończeniu immunoterapii trastuzumabem. W przypadku ekspozycji na duże łączne dawki antracyklin (>330 mg/m2 doksorubicyny) kontrolna echokardiografia powinna być powtarzana częściej.38

Próby zapobiegania kardiotoksyczności polegają m.in. na podawaniu analogów antracyklin (np. epirubicyny) lub ich form liposomalnych, a także substancji chroniących serce.16 Do leków o udowodnionym działaniu kardioprotekcyjnym należy deksrazoksan, którego działanie wiąże się z chelatacją jonów żelaza.2 W obserwacyjnym badaniu kohortowym w grupie 628 kobiet Seicean i wsp.39 badali efekt nieprzerwanego stosowania statyn przed włączeniem i w trakcie chemioterapii raka piersi z użyciem antracyklin. Okazało się, że przyjmowanie atorwastatyny zapobiegało obniżaniu EF i rozwojowi HF po leczeniu oraz wiązało się z redukcją śmiertelności w niemal 2-letniej obserwacji.

Terapia niewydolności serca spowodowanej leczeniem onkologicznym

Postępowanie w HF powstałej na skutek działania czynników kardiotoksycznych powinno być zgodne z wytycznymi European Society of Cardiology (ESC) opublikowanymi w 2016 r. Nie różni się ono od standardowego postępowania w HF: obejmuje leczenie choroby będącej przyczyną HF, zwalczanie stanów prowadzących do retencji płynów w organizmie oraz optymalną farmakoterapię (inhibitory konwertazy angiotensyny, β-adrenolityki, antagoniści aldosteronu, iwabradyna, diuretyki, digoksyna). Ponadto w zaawansowanych postaciach HF, w przypadku prognozowanego co najmniej rocznego przeżycia, należy rozważyć przy ogólnie przyjętych wskazaniach pierwotną/wtórną prewencję nagłego zgonu: wszczepienie kardiowertera-defibrylatora, terapię resynchronizującą, zastosowanie urządzeń wspomagających pracę komór, a także przeszczepienie serca.3 Oczywiście każda decyzja powinna być indywidualna, poprzedzona analizą historii leczenia pacjenta i ryzyka nawrotu choroby. W przypadku zastosowania urządzeń wspomagających pracę komór, lewej (LVAD – left ventricle assist device) lub prawej (RVAD – right ventricle assist device), terapia częściej będzie miała charakter docelowy niż pomostowy. Istnieje bowiem wymóg 5 lat, które muszą upłynąć od wyleczenia nowotworu do kwalifikacji do przeszczepienia.

Około 2,5% pacjentów poddawanych przeszczepieniu serca z kardiomiopatią o innej etiologii niż niedokrwienna to pacjenci z HF indukowaną chemioterapią. Przeżycie po przeszczepieniu w tej grupie jest zbliżone do przeżywalności po przeszczepieniu serca w HF z innych przyczyn. Bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepienia stanowi aktywna choroba nowotworowa w ciągu ostatnich 5 lat, a także niektóre nowotwory (np. czerniak złośliwy), wykazujące ryzyko nawrotu przez całe życie chorego.40

Wielu pacjentów z HF i nowotworem cierpi na kacheksję: złożone zaburzenie związane z chorobami przewlekłymi. Kacheksja jest skutkiem różnych patologicznych procesów zachodzących w mięśniach, które prowadzą do osłabienia siły mięśniowej oraz miopatii objawiającej się szybką męczliwością, nietolerancją wysiłku i dusznością. Alves i wsp.41 opisali korzystny wpływ treningu aerobowego u pacjentów z kacheksją. Wykazali, że sprzyja on odwróceniu niekorzystnych procesów zachodzących w mięśniach, co może poprawić rokowanie również pacjentów onkologicznych.

Podsumowanie

Wraz z rosnącą skutecznością leczenia przewlekłej HF, a co za tym idzie – wydłużeniem przeżycia w tej grupie chorych, wzrasta ryzyko, że pacjenci ci zachorują na nowotwór. Opisuje się także ogólne zwiększone ryzyko zachorowalności na nowotwory wśród pacjentów z HF. Dla klinicystów oznacza to nowe wyzwania w diagnostyce i leczeniu tej szczególnie trudnej populacji.

Z drugiej strony postęp w leczeniu nowotworów z zastosowaniem nowoczesnej chemioterapii i radioterapii sprawia, że coraz więcej pacjentów charakteryzuje się długimi przeżyciami. Tym samym coraz częściej obserwuje się HF jako powikłanie leczenia przeciwnowotworowego wiele lat po zakończeniu terapii. Na gruncie przenikania się problemów kardiologicznych u pacjentów leczonych onkologicznie rozwija się dynamicznie kardioonkologia. Nadzieję lekarzy praktyków budzi możliwość zastosowania oznaczeń znanych i nowo odkrytych markerów biochemicznych uszkodzenia kardiomiocytów we wczesnym wykrywaniu ryzyka wiążącego się z włączonym leczeniem. Pozwala to na indywidualny dobór terapii i lepsze jej monitorowanie. Niezmiernie ważne jest także wykonywanie podstawowych badań diagnostycznych w ramach kontroli pacjentów poddawanych chemioterapii i radioterapii, takich jak echokardiografia z oceną EF, a w momencie pojawienia się objawów HF – włączenie typowego leczenia.42,43 Na podstawie przeglądu dostępnego piśmiennictwa można przypuszczać, że przyszłością onkologii jest zindywidualizowane podejście do pacjenta z nowotworem, uwzględniające wszystkie czynniki ryzyka, w tym również sercowo-naczyniowe, które występują w populacji ogólnej. Jednocześnie wpływ leczenia onkologicznego na serce powinien być podstawową wiedzą dla kardiologów.