Skuteczna redukcja stężenia cholesterolu frakcji LDL to kluczowy aspekt terapii pacjentów z chorobą niedokrwienną serca. W przypadku pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym najczęściej wskazane jest rozpoczęcie agresywnej terapii lub intensyfikacja leczenia statyną. Cele terapeutyczne stają się coraz bardziej wyśrubowane, co wskazuje na konieczność stosowania silnych statyn w dużych, często maksymalnych dawkach. Jednocześnie jednak istnieje wiele sytuacji kontrowersyjnych, wynikających albo ze współistnienia ciężkich schorzeń, takich jak niewydolność serca czy niewydolność nerek, albo z odmiennego niż klasyczny patomechanizmu zawału serca. Autorzy podejmują próbę omówienia zarówno sytuacji klasycznych, w których rola statyn jest ugruntowana, jak i alternatywnych, w których decyzje terapeutyczne często budzą dyskusje.

Wstęp

Tytuł niniejszego artykułu nie wydaje się kontrowersyjny. Wiemy przecież doskonale, że według aktualnych wytycznych przebycie zawału mięśnia sercowego automatycznie kwalifikuje pacjenta do grupy bardzo wysokiego ryzyka sercowo-naczyniowego, w której za docelowe stężenie cholesterolu frakcji LDL uznajemy wartość <70 mg/dl lub jego obniżenie o co najmniej 50% w stosunku do wartości wyjściowych (czasem do poziomu 35-40 mg/dl). Pamiętamy też, że aktualnie zaleca się stosowanie silnych statyn w najwyższych tolerowanych dawkach. W zasadzie moglibyśmy już we wstępie odesłać czytelników do rozdziału 9.6 aktualnych wytycznych European Society of Cardiology (ESC) oraz do tabeli 27, stwierdzając, że właśnie tam można znaleźć instrukcje postępowania w zaburzeniach lipidowych u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym (ACS – acute coronary syndrome). Nie byłaby to jednak do końca prawda. Wytyczne ESC stanowią swego rodzaju take home massage – podsumowanie aktualnej wiedzy i wypunktowanie kluczowych zasad postępowania. Tymczasem w praktyce spotykamy się niekiedy z sytuacjami, do których nie odnosi się wprost żadne zalecenie. Nierzadko również możemy stanąć w obliczu klinicznego dylematu – sytuacji, która paradoksalnie zawiera w sobie zarówno wskazania, jak i przeciwwskazania do zastosowania danego schematu postępowania.

Ostry zespół wieńcowy wydaje się w tym kontekście stanem mało skomplikowanym. W pewnym sensie tak jest, przynajmniej jeśli mamy do czynienia z pacjentem obciążonym klasycznymi czynnikami ryzyka i w sposób niebudzący wątpliwości spełniającym kryter...

Podejście klasyczne

Nie ulega wątpliwości, że podstawową przyczyną choroby niedokrwiennej serca jest miażdżyca naczyń wieńcowych, ta z kolei bezpośrednio wiąże się z zaburzeniami lipidowymi, przede wszystkim wysokim stężeniem cholesterolu frakcji LDL. Przypomnijmy, ż...