W artykule podejmujemy wciąż aktualny temat optymalnego leczenia zwężenia pnia lewej tętnicy wieńcowej. Przedstawiamy wyniki zarówno wcześniejszych, jak i nowszych badań klinicznych poświęconych temu zagadnieniu, szczególnie szeroko omawiamy wyniki badań NOBLE i EXCEL oraz wielu najnowszych metaanaliz.

Wprowadzenie

Istotne (≥50%) zwężenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LMD – left main disease) stwierdza się w 4-10% wykonywanych koronarografii.¹ Występowanie LMD wiąże się z dużym zaawansowaniem miażdżycy w pozostałych tętnicach wieńcowych. I tak, według polskiego rejestru leczenia LMD POLEMICA wielonaczyniową postać choroby wieńcowej (CAD – coronary artery disease) stwierdzono u 52% chorych, trójnaczyniową – u 23%, a jednonaczyniową u 9% pacjentów. Ponadto sama LMD wykazuje najczęściej znaczny stopień zaawansowania, ponieważ w 74% przypadków występuje dystalny typ zwężenia, z czego u połowy chorych zwężenie obejmuje rozwidlenie pnia lewej tętnicy wieńcowej (LCA – left coronary artery). Na dodatek w większości przypadków stwierdzano pełne zajęcie bifurkacji – zwężenie końcowej części pnia LCA oraz ostialne zwężenia gałęzi przedniej zstępującej (LAD – left anterior descending) i gałęzi okalającej (LCx – left circumflex). Autorzy wspomnianego rejestru podkreślają także częste współwystępowanie chorób towarzyszących, takich jak cukrzyca w 22% przypadków, przewlekła niewydolność nerek w 10%, miażdżyca tętnic obwodowych w 25%, przebyty udar mózgu w 7%. Wreszcie tylko u mniej niż połowy chorych obserwowano prawidłową frakcję wyrzutową (EF – ejection fraction). Wszystkie wymienione powyżej czynniki powodują, że choroba pnia głównego LCA wiąże się ze złym rokowaniem. Śmiertelność roczna wśród chorych ze stabilną CAD wyniosła 5%, w grupie chorych z zawałem serca bez uniesienia ST (NSTEMI – non-ST elevation myocardial infarction) 15%, a w grupie chorych z zawałem serca z uniesieniem ST (STEMI – ST elevation myocardial infarction) nawet 38%.²

Rewaskularyzacja w LMD

Złe rokowanie u pacjentów z LMD leczonych zachowawczo oraz poprawa przeżycia chorych poddanych pomostowaniu aortalno-wieńcowemu (CABG – coronary artery bypass grafting) spowodowały, że leczenie operacyjne stało się preferowaną metodą rewaskularyza...

W badaniu SYNTAX wyróżniono podgrupę 705 chorych z LMD, głównie z dystalną postacią, których następnie randomizowano do PCI z użyciem stentów pokrytych paklitakselem (Taxus) lub do CABG. Na główny punkt końcowy (MACCE – major adverse cardiac and c...