Temat numeru
Czy rekonstrukcja zastawki mitralnej jest rzeczywiście lepsza od jej wymiany?
dr hab. n. med. Lech Paluszkiewicz1
dr hab. n. med. Beata Begier-Krasińska, prof. UM2
- Niezależnie od rodzaju niedomykalności zastawki mitralnej śmiertelność okołooperacyjna i przeżycie odległe zależą głównie od wielkości lewej komory i frakcji wyrzutowej przed operacją, dlatego podstawowe znaczenie mają właściwe rozpoznanie i podjęcie decyzji o zabiegu, zanim dojdzie do nieodwracalnego uszkodzenia lewej komory.
- Kolejnym niezwykle istotnym, a wręcz decydującym o powodzeniu zabiegu czynnikiem jest doświadczenie operatora i ośrodka, w którym wykonywana jest operacja.
Wprowadzenie krążenia pozaustrojowego doprowadziło do dynamicznego rozwoju nowej dziedziny chirurgii, tj. kardiochirurgii. Powstały nowe możliwości pomocy chorym z wadami nabytymi serca, w tym zastawki mitralnej. W tym pionierskim okresie zniszczoną zastawkę wymieniano na niedoskonałe jeszcze wtedy protezy mechaniczne. Reoperacje związane były z dużym ryzykiem, a ewentualna próba rekonstrukcji zastawki niosła ze sobą ryzyko nawrotu. Trzeba pamiętać, że w tym okresie dominującą przyczyną wady była choroba reumatyczna, do zabiegu kwalifikowano pacjentów z zaawansowaną chorobą ze względu na trudności diagnostyczne (echokardiografia jednowymiarowa stawiała dopiero pierwsze kroki), a także w związku z dużym ryzykiem zabiegu.
Koncepcja rekonstrukcji zyskała na znaczeniu, gdy wraz z upływem czasu zmienił się profil operowanych chorych. Większą grupę zaczęli stanowić pacjenci z degeneracyjną niedomykalnością zastawki. Rozwój technik operacyjnych, udoskonalenie krążenia pozaustrojowego i poprawa opieki pooperacyjnej zmniejszyły ryzyko okołooperacyjne. To z kolei pozwoliło na wykonywanie reoperacji z akceptowalnym ryzykiem. Pionierskie prace Carpentiera opisujące mechanizm niedomykalności zastawki mitralnej (MR – mitral regurgitation) i wprowadzenie nowych technik operacyjnych umożliwiły dynamiczny rozwój rekonstrukcji zastawki mitralnej (MVR – mitral valve repair). Zalecenia European Society of Cardiology (ESC) dotyczące chirurgicznego leczenia zastawki rekomendują rekonstrukcję we wszystkich przypadkach pierwotnej niedomykalności zastawki, o ile warunki anatomiczne na to pozwalają. Mimo najwyższej, I klasy zaleceń poziom ewidencji jest niski, opiera się na opinii ekspertów i nierandomizowanych badaniach lub rejestrach1. W USA rekonstrukcja zastawki stanowi obecnie najczęściej wykonywany zabieg, znacznie wyprzedzając wszczepienie protezy2. Skąd bierze się nasze głębokie przekonanie o wyższości rekonstrukcji? Czy rzeczywiście mamy na to dowody? Z obserwacji i rejestrów wynika, że zabiegi rekonstrukcji obarczone są mniejszą śmiertelnością niż wymiana zastawki. Czy wynika to z zastosowanej techniki operacyjnej, czy z tego, że pacjenci, u których wykonano rekonstrukcję, byli młodsi, obciążeni mniejszą liczbą chorób współistniejących?
