lek. Damian Sendrowski

dr n. med. Paweł Żelechowski

lek. Krzysztof Łotowski

5585 „Antyloch grot nań cisnął i żywot mu skrócił.

Ciągnąca się wzdłuż grzbietu aż do szyi żyła

Ostrym razem przecięta na dwie części była” – pierwszy opis aorty w „Iliadzie”Homera (prawdopodobnie VIII wiek p.n.e.)

Opis przypadku

Pacjent w wieku 69 lat był konsultowany w styczniu 2017 r. na szpitalnym oddziale ratunkowym z powodu osłabienia i duszności wysiłkowej w klasie NYHA II trwających od około 3 miesięcy. Mężczyzna zaprzeczył występowaniu bólu w klatce piersiowej. W trakcie jego pobytu na szpitalnym oddziale ratunkowym obserwowano podwyższone wartości ciśnienia tętniczego 160/100 mmHg, niemiarową akcję serca, około 100/min, nie wysłuchano szmerów nad sercem. W EKG opisano migotanie przedsionków (o nieznanym czasie trwania, nieodczuwane przez pacjenta) oraz cechy przerostu lewej komory. Mężczyzna dotychczas się nie leczył. Palił papierosy (50 paczkolat).

W badaniach laboratoryjnych: troponina T hs 0,027 ng/ml; NT-proBNP 8779,0 pg/ml. W RTG klatki piersiowej stwierdzono (ryc. 1): jamy opłucnowe spłycone przez płyn, kopuły przepony gładko konturowane, widoczne linie Kerleya po stronie prawej, nieco poszerzone obustronnie wnęki ze wzmożeniem rysunku śródmiąższowego w polach środkowych i dolnych przysercowo (cechy niewydolności krążenia z zastojem w krążeniu małym), pasmowate zwłóknienia w polu górnym prawym, poza tym pola płucne bez zmian ogniskowych, zagęszczeń zapalnych i cech zastoju. Sylwetka serca była powiększona w całości, aorta sklerotyczna poszerzona do 57 × 56 mm modelowała tchawicę.

Rycina 1. Zdjęcie wykonane w styczniu 2017 r. na szpitalnym oddziale ratunkowym

U pacjenta rozpoznano niewydolność serca z towarzyszącym przetrwałym migotaniem przedsionków. Mężczyzna po obserwacji został wypisany z zaleceniem dalszego leczenia ambulatoryjnego: rywaroksaban 20 mg 1 × 1, digoksyna 250 µg 1 × 1, torasemid 10 mg 1-1-0 przez tydzień, potem 1-0-0, ramipryl 5 mg 1 × 1. Został też poproszony o planowe zgłoszenie się na oddział kardiologiczny w celu wyznaczenia terminu kardiowersji elektrycznej po co najmniej 21 dniach leczenia.

Pacjent został ponownie przyjęty w trybie pilnym w lutym 2017 r. na oddział chorób wewnętrznych i kardiologii z powodu przemijających objawów neurologicznych, tj. niedowładu lewej kończyny górnej z parestezją z podejrzeniem przemijającego ataku niedokrwiennego/świeżego udaru niedokrwiennego. Chory przyjmował regularnie leki zalecone na szpitalnym oddziale ratunkowym w styczniu. W TK głowy stwierdzono: w zakresie obu półkul mózgowych i lewej półkuli móżdżku obszary o obniżonej densyjności, prawdopodobnie pochodzenia naczyniowego – ewentualne świeże ognisko niedokrwienne do weryfikacji w MR; bez cech krwawienia przy- i śródmózgowego. W trakcie dyżuru włączono leczenie typowe dla udaru niedokrwiennego – kwas acetylosalicylowy (ASA) i statynę – oraz monitorowano pacjenta w warunkach intensywnego nadzoru kardiologicznego. Mężczyzna w trakcie obserwacji był wydolny hemodynamicznie, nie zgłaszał bólu w klatce piersiowej, w badaniu bez cech jawnej niewydolności serca, objawy neurologiczne stwierdzone przy przyjęciu całkowicie się cofnęły. W 2 dobie pobytu na oddziale wykonano standardowe badanie echokardiograficzne i stwierdzono rozwarstwienie aorty typu A wg klasyfikacji Stanford obejmujące aortę wstępującą i część aorty piersiowej zstępującej oraz naczynia szyjne, przerost lewej komory, małą ilość płynu w worku osierdziowym. Obrazy z echokardiografii przedstawiono na rycinach 2-7.

Rycina 2. Rozwarstwienie w opuszce aorty – projekcja 5-jamowa zmodyfikowana

Rycina 3. Prawidłowa funkcja zastawki aortalnej – projekcja 5-jamowa zmodyfikowana