Rozwarstwienie ostre i przewlekłe

Jeśli od momentu powstania rozwarstwienia upłynęło nie więcej niż 14 dni, to jest ono określane jako ostre. Po 2 tygodniach rozwarstwienie przechodzi w fazę przewlekłą. W tej fazie lepsze jest rokowanie wczesne, a ściana aorty ma większą wytrzymałość.

Obraz kliniczny rozwarstwienia aorty typu A w klasyfikacji Stanford

Do objawów występujących w przypadku rozwarstwienia aorty typu A należą:

  • ból – najczęściej opisywany w piśmiennictwie jako nagły, przenikliwy, bardzo silny, występujący w 80-90% przypadków; w lokalizacji piersiowej rozwarstwienia ból umiejscowiony jest zamostkowo, w dalszych odcinkach aorty – międzyłopatkowo lub przykręgosłupowo; należy zauważyć, że w niektórych najnowszych doniesieniach ból jako objaw rozwarstwienia aorty na oddziałach ratunkowych nie występował w około 40% przypadków
  • objawy neurologiczne – spowodowane są niedokrwieniem mózgu, rdzenia kręgowego i nerwów obwodowych; wynikają z przejścia rozwarstwienia na tętnicę odchodzącą od aorty lub z upośledzenia drożności światła prawdziwego przez powiększające się światło fałszywe; różnego rodzaju deficyty neurologiczne występują u 15-40% pacjentów i w połowie przypadków są przemijające; raport IRAD dotyczący rozwarstwienia typu A opisuje występowanie znacznego uszkodzenia mózgu (tj. śpiączki i udaru mózgu) u <10% pacjentów, a niedokrwiennego uszkodzenia rdzenia kręgowego – u 1,0%, u 2-8% chorych następuje porażenie lub niedowład kończyn dolnych, spowodowane niedrożnością tętnic biodrowych
  • tamponada serca (20%)
  • niedokrwienie mięśnia sercowego/zawał (10-15%)
  • niewydolność serca (10%)
  • wysięk opłucnowy (15%)
  • omdlenie (15%)
  • objawy ostrego brzucha, tj. zajęcie pnia trzewnego (8%) i tętnicy krezkowej górnej (8-13%)
  • ostra niewydolność nerek (20%)
  • deficyt tętna (20%)
  • szmer rozkurczowy wynikający z niedomykalności aortalnej (40-75%)
  • niedokrwienie kończyn dolnych (10%)
  • chrypka spowodowana porażeniem lewego nerwu krtaniowego wynikającym z ucisku na nerw (sporadycznie).

Badania diagnostyczne

W wynikach badań diagnostycznych można uwidocznić:

  • nieprawidłowości w EKG (70%)
  • nieprawidłowości w rutynowych zdjęciach RTG PA klatki piersiowej (56%)
  • zmiany w echokardiografii przezklatkowej – czułość 77-80% i specyficzność 93-96% w rozwarstwieniach typu A w klasyfikacji Stanford
  • zmiany w echokardiografii przezprzełykowej – czułość 99% i specyficzność 89%
  • zmiany w wielorzędowej TK – czułość 83-100%, swoistość 90-100%.

Rokowanie

Ostre rozwarstwienie aorty wiąże się z bardzo wysoką śmiertelnością wynoszącą 1-2%/h w początkowym okresie po wystąpieniu objawów klinicznych. Ostre rozwarstwienie typu A w klasyfikacji Stanford jest stanem zagrożenia życia i wymaga pilnej interwencji chirurgicznej, która znacząco poprawia rokowanie chorych. Samo leczenie zachowawcze wiąże się ze śmiertelnością wynoszącą około 20% w ciągu 24 godzin od wystąpienia objawów klinicznych, 30% w ciągu 48 godzin, 40% w ciągu 7 dni oraz 50% w ciągu miesiąca. W grupie chorych, którzy byli operowani z powodu ostrego rozwarstwienia typu A, śmiertelność wynosi 10% w ciągu 24 godzin, 13% w ciągu 7 dni oraz około 30% podczas 30 dni. Rok przeżywa 66-67%, 5 lat – 55-57%, 10 lat – 32-46% i 15 lat – 24-37% pacjentów (wskaźniki te uwzględniają śmiertelność szpitalną).

Podsumowanie

Na podstawie omawianego przypadku należy zwrócić uwagę na pacjentów z możliwym bezbolesnym przebiegiem rozwarstwienia aorty typu A w klasyfikacji Stanford. Chorzy z objawami neurologicznymi i stwierdzaną niewydolnością serca de novo naszym zdaniem powinni podlegać ocenie kardiologicznej z echokardiografią bezpośrednio przy przyjęciu. Trafne rozpoznanie i skuteczne leczenie operacyjne w dysponującym odpowiednim doświadczeniem ośrodku kardiochirurgicznym znacząco poprawiają rokowanie tej grupy chorych.

Do góry