Przypadek kliniczny

Zatorowość płucna wysokiego ryzyka u pacjenta z małopłytkowością indukowaną heparyną

lek. Lidia Dziobiak
dr n. med. Marcin Konopka
prof. dr hab. n. med. Wojciech Braksator

Zakład Kardiologii Sportowej i Nieinwazyjnej Diagnostyki Kardiologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: lek. Lidia Dziobiak

Zakład Kardiologii Sportowej i Nieinwazyjnej Diagnostyki Kardiologicznej, Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Kondratowicza 8, 03-258 Warszawa; e-mail: dziobiak@poczta.onet.pl

  • W artykule przedstawiono przypadek 63-letniego pacjenta leczonego przewlekle z powodu nadciśnienia tętniczego i cukrzycy typu 2 z zatorowością płucną wysokiego ryzyka i małopłytkowością indukowaną heparyną

Do szpitala przyjęto 63-letniego pacjenta leczonego przewlekle z powodu nadciśnienia tętniczego, cukrzycy typu 2, po przebytej zatorowości płucnej wysokiego ryzyka, z następowym leczeniem dabigatranem, który odstawiono 6 miesięcy przed obecną hospitalizacją. Chory został przyjęty z objawami silnej duszności, po kolejnym epizodzie zasłabnięcia z pełną utratą świadomości.

W wywiadzie od około 5 dni poprzedzających hospitalizację występowało znaczne upośledzenie tolerancji wysiłku, narastała duszność, w ostatnim okresie także duszność spoczynkowa, doszło do kilkukrotnych omdleń, w pomiarach domowych ciśnienia tętniczego obserwowano hipotensję.

Z uwagi na wysokie ryzyko wystąpienia kolejnego epizodu żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej i na typowy obraz kliniczny (duże prawdopodobieństwo wystąpienia zatorowości płucnej oceniane w skali Wellsa i skali genewskiej) pacjent otrzymał heparynę niefrakcjonowaną w dawce 5000 jednostek i został skierowany na tomografię komputerową tętnic klatki piersiowej (ryc. 1).



W badaniach laboratoryjnych wykonanych na szpitalnym oddziale ratunkowym wśród odchyleń stwierdzono podwyższone stężenie dimeru D wynoszące 4803 ng/ml (norma <500 ng/ml), troponiny I – 134 ng/l (norma <34,00 ng/l), podwyższony poziom parametrów nerkowych – kreatynina 1,87 mg/dl (norma 1,25 mg/dl), mocznik 64 mg/dl (norma <44 mg/dl). W morfologii odnotowano: liczbę leukocytów 12,7 × 103/µl, erytrocytów 4,7 × 103/µl, stężenie hemoglobiny 14,8 g/dl, hematokryt 44,5%, trombocyty 134 × 103/µl.

Komentarz 1

U pacjenta rozpoznano zatorowość płucną wysokiego ryzyka. Podstawową metodą obrazowania krążenia płucnego, czyli złotym standardem diagnostycznym, jest obecnie angiografia tętnic płucnych wykonywana metodą tomografii komputerowej. W przypadku chorych niestabilnych hemodynamicznie jest to badanie wykonywane w trybie pilnym. Jeszcze przed diagnostyką obrazową, w przypadku podejrzenia żylnej choroby zakrzepowo-zatorowej (ocena na podstawie skali Wellsa i/lub genewskiej), u pacjenta należy włączyć leczenie przeciwkrzepliwe. Oczekiwanie na wykonanie/wynik badania obrazowego nie powinno opóźniać podania leku. U chorych z zatorowością płucną wysokiego ryzyka lekiem z wyboru jest heparyna niefrakcjonowana. W dalszej perspektywie są to pacjenci, u których może być konieczne wdrożenie leczenia fibrynolitycznego.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Komentarz 2

W przypadku ostrej zatorowości płucnej rzadko można obserwować w EKG cechy, które wskazywałyby na to rozpoznanie. Krótkotrwałe przeciążenie prawej komory nieczęsto [...]

Komentarz 3

Ostra zatorowość płucna może prowadzić do przeciążenia ciśnieniowego i dysfunkcji prawej komory. Badanie echokardiograficzne jest niezwykle pomocne u osób z podejrzeniem [...]

Komentarz 4

Małopłytkowość indukowana heparyną (HIT – heparin-induced thrombocytopenia) jest powikłaniem polekowym o podłożu immunologicznym, występującym u 0,1-5% pacjentów leczonych heparyną. U chorych [...]

Komentarz 5

Pacjent po przebytym epizodzie zatorowości płucnej wysokiego ryzyka, u którego wystąpiło powikłanie pod postacią trombocytopenii wywołanej heparyną, w ramach długoterminowego leczenia [...]