Do najpoważniejszych konsekwencji klinicznych PE należą:

• niewydolność prawej komory z objawami zastoju obwodowego
• tachykardia
• spadek ciśnienia/wstrząs
• niewydolność oddechowa z hipoksją i tachypnoe
• zaburzenia świadomości/omdlenia.

Stan wydolności prawej komory można najdokładniej ocenić echokardiograficznie lub za pomocą angio-TK. Dodatkowym stwierdzanym objawem, wpływającym na terapię, może być stwierdzenie materiału zakrzepowego w jamach prawej części serca oraz prawo-lewy przeciek przez drożny otwór owalny z zagrożeniem zatorem skrzyżowanym. W oszacowaniu ryzyka w przebiegu PE pomaga skala Pulmonary Embolism Severity Index (PESI) w wersji podstawowej i uproszczonej (tab. 3)^10,11.

Tabela 3. Oryginalna i uproszczona klasyfikacja wskaźnika ciężkości zatorowości płucnej (PESI)

Leczenie

Leczenie pacjentów z ostrą PE obejmuje:

• opanowanie niewydolności krążeniowo-oddechowej
• antykoagulację
• przywrócenie przepływu płucnego (reperfuzję)
• prewencję odległą.

W przypadku hipoksemii wskazana jest tlenoterapia z zastosowaniem maski lub – w ciężkich przypadkach – wentylacji mechanicznej. Należy pamiętać, że zabiegi te mogą być nie w pełni skuteczne bez poprawy perfuzji płuc. Niewydolność prawokomorowa może być (obok niedotlenienia) bezpośrednią przyczyną zgonu pacjenta. Leczenie zachowawcze (ostrożne uzupełnianie objętości, katecholaminy, lewozymendan) może być pomocne do czasu uzyskania reperfuzji. W stanach skrajnych niezbędne mogą się okazać mechaniczne wspomaganie krążenia i oksygenacja pozaustrojowa (ECMO – extracorporeal mechanical oxygenation), dostępne jedynie w wysokospecjalistycznych ośrodkach^12,13.

U pacjentów z grupy średniego i dużego ryzyka z podejrzeniem PE należy rozpocząć antykoagulację jeszcze przed biochemicznym i/lub obrazowym potwierdzeniem PE. Najczęściej stosowane są heparyna drobnocząsteczkowa lub fondaparynuks, bezpieczniejsze od heparyny niefrakcjonowanej (UFH – unfractionated heparin). Ta ostatnia jest zalecana u chorych w ciężkim stanie z bliską perspektywą terapii reperfuzyjnej oraz u pacjentów z niewydolnością nerek. Włączenie antagonistów witaminy K pozwala na odstawienie heparyny po uzyskaniu terapeutycznych wartości INR (2-3). Coraz częściej stosowane są również antykoagulanty nowej generacji (rywaroksaban, dabigatran i inne) z zachęcającymi wynikami.

Leczenie przyczynowe PE polega na przywróceniu prawidłowej perfuzji płucnej. W przypadkach o łagodnym przebiegu antykoagulacja jest działaniem wystarczającym, a fibrynoliza endogenna przywraca właściwy przepływ płucny. U pacjentów z grupy średniego i dużego ryzyka zaleca się zastosowanie leczenia trombolitycznego, ogólnego lub miejscowego. Rozwój kardiologii i radiologii interwencyjnej przyniósł znaczny postęp w inwazyjnym leczeniu PE. Do zastosowania pozostają następujące techniki¹⁴:

• przezcewnikowa (celowana ) terapia fibrynolityczna; uważa się, że lek podany systemowo z trudem dociera do celu ze względu na zatrzymany lub spowolniony przepływ krwi w miejscu zatoru, wprowadzenie cewnika z ewentualnym przeprowadzeniem go przez strukturę materiału zatorowego pozwala na skuteczniejszą penetrację masy zatorowej i większą skuteczność
• terapia przezcewnikowa z jednoczesnym miejscowym zastosowaniem ultradźwięków małej mocy, które dodatkowo ułatwiają penetrację leku, „zmiękczając” strukturę zakrzepu
• mechaniczne rozkawałkowanie i ewakuacja materiału zatorowego; stosowane są różne techniki z użyciem drucianych prowadników, balonów i odmian wierteł, które rozkawałkowują materiał zatorowy i przyspieszają trombolizę, dodatkowo można stosować odsysanie drobin zakrzepu.

W przypadkach masywnego zatoru płucnego, we wstrząsie kardiogennym z ewentualnym zatrzymaniem krążenia przeprowadza się embolektomię chirurgiczną. Jest to zabieg możliwy do wykonania jedynie w ośrodku kardiochirurgicznym z zastosowaniem krążenia pozaustrojowego. W czasie operacji otwiera się tętnicę płucną i ewakuuje materiał zatorowy. Zabieg jest trudniejszy technicznie, jeżeli zator(y) utkwił w dalekich odgałęzieniach tętnicy. Sytuacja taka jest częstsza u pacjentów po reanimacji, w czasie której materiał zakrzepowy jest wprasowywany w obwodowe części naczyń.

Należy wspomnieć o zabiegu embolektomii płucnej zaproponowanym w 1908 r. przez Trendelenburga¹⁵, którego skuteczne zastosowanie opisał jego uczeń, Kirschner, 16 lat później¹⁶. Technika polegała na zaciśnięciu obu żył czczych na kilka minut i ewakuacji zatoru w tym czasie. Ryzyko zabiegu jest bardzo duże, ale warto pamiętać, że taka możliwość istnieje.

W tabelach 4 i 5 przedstawiono zalecenia dla pacjentów z PE o różnym poziomie ryzyka, a na rycinach 1 i 2 postępowanie diagnostyczne w zależności od stanu pacjenta¹. Na rycinie 3 przedstawiono strategię postępowania z pacjentem z PE z uwzględnieniem jego stanu klinicznego¹.

Tabela 4. Zalecenia terapeutyczne dla pacjentów z grupy dużego ryzyka

Tabela 5. Zalecenia terapeutyczne dla pacjentów z grupy małego i średniego ryzyka

Rycina 1. Postępowanie diagnostyczne z pacjentem w stanie niestabilnym hemodynamicznie