Najczęstsze błędy w diagnostyce ostrego zespołu wieńcowego u 30-40-latków

lek. Justyna Mączyńska
prof. dr hab. n. med. Rafał Dąbrowski

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej, Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

Adres do korespondencji:

prof. dr hab. n. med. Rafał Dąbrowski

Klinika Choroby Wieńcowej i Rehabilitacji Kardiologicznej,

Narodowy Instytut Kardiologii w Warszawie

ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa

e-mail: rdabrowski@ikard.pl

  • Mimo że niekwestionowanym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej jest wiek, analiza badań sekcyjnych osób <40 roku życia, które zmarły nagle poza szpitalem, wykazała, że choroba wieńcowa była najczęstszą przyczyną zgonów pacjentów w wieku >20 lat, a w grupie 30-40-latków stanowiła aż 80%
  • W artykule podjęto próbę omówienia najczęstszych, według autorów, pułapek diagnostycznych w rozpoznawaniu ostrych zespołów wieńcowych u młodych dorosłych

Bóle w klatce piersiowej są objawami niepokojącymi pacjenta i stanowią jedną z najczęstszych przyczyn zgłaszania się do izby przyjęć, na szpitalny oddział ratunkowy (SOR) lub do gabinetu lekarskiego. Najczęstszymi przyczynami bólów w klatce piersiowej są choroby kręgosłupa. Prawidłowo zebrany wywiad uwzględniający charakter, lokalizację, okoliczności wystąpienia dolegliwości pozwala jednak wstępnie ocenić prawdopodobieństwo tła wieńcowego bólów. Choroby układu sercowo-naczyniowego, szczególnie choroba niedokrwienna serca i jej najgroźniejsze postaci, czyli ostre zespoły wieńcowe (OZW), pozostają główną przyczyną śmiertelności na całym świecie. W Polsce są powodem prawie połowy zgonów. Niekwestionowanym czynnikiem ryzyka choroby niedokrwiennej jest wiek. Osoby młode chorują rzadziej. Z drugiej strony oprócz klasycznych zmian miażdżycowych pojawiają się czynniki ryzyka, wcześniej rzadziej występujące, prowadzące do powstawania skrzeplin w tętnicach wieńcowych, skurczów tętnic czy prowokujące pęknięcie miękkich przyściennych blaszek miażdżycowych. Należą do nich częste u młodych osób palenie tytoniu, stosowanie preparatów hormonalnych (antykoncepcja, środki hormonalne w sportach siłowych), nadmierne spożycie preparatów tzw. energetyzujących czy wreszcie używanie narkotyków (pochodne amfetaminy, kokainy) i – co najgroźniejsze – tzw. dopalaczy, czego skutki są trudne do oceny i leczenia.

Rozpoznanie OZW u młodej osoby stanowi często trudne wyzwanie dla klinicystów w dużej mierze właśnie dlatego, że taka diagnoza w tej grupie wiekowej wydaje się mało prawdopodobna i może być pominięta w procesie diagnostycznym. Zdecydowana większość młodych pacjentów z bólem w klatce piersiowej zgłasza się z przyczyn niekardiologicznych (najczęściej kostno-szkieletowych lub psychosomatycznych) i nie wymaga leczenia szpitalnego. Jednak wbrew pozorom choroba wieńcowa w populacji młodych dorosłych stanowi istotny problem. Analiza badań sekcyjnych osób <40 roku życia, które zmarły nagle poza szpitalem, wykazała, że choroba wieńcowa była najczęstszą przyczyną zgonów w wieku >20 lat, a w grupie 30-40-latków stanowiła aż 80%1. Decyzja, którą musi podjąć lekarz izby przyjęć lub oddziału ratunkowego – hospitalizować czy wypisać do domu – nie zawsze jest oczywista. Dane z dotychczasowych badań wskazują, że 2-8% pacjentów z OZW jest wypisywanych do domu bez odpowiedniego rozpoznania i bez leczenia2,3.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Nieprawidłowa ocena objawów ze względu na wiek

Aby rozpoznać zawał, trzeba o nim pomyśleć. Podstawowy błąd, jaki można popełnić w konfrontacji z młodym pacjentem zgłaszającym się z powodu [...]

Brak czasu lub zaniedbanie przeprowadzenia szczegółowego wywiadu

Przyczyn bólu w klatce piersiowej jest bardzo wiele. Jedne są niegroźne, inne mogą stanowić bezpośrednie zagrożenie życia, także u młodej, potencjalnie [...]

Prawidłowy zapis EKG – można wykluczyć OZW?

Spoczynkowy 12-odprowadzeniowy elektrokardiogram jest badaniem podstawowym w diagnostyce pacjentów z bólem w klatce piersiowej. Pacjent z podejrzeniem OZW nie powinien czekać [...]

Pozostawienie młodego pacjenta z podejrzeniem OZW bez opieki i monitorowania w oczekiwaniu na wyniki badań

Jest to częsta sytuacja w placówkach udzielających pomocy doraźnej i wykonujących wstępną diagnostykę. Ze względu na dużą liczbę pacjentów oczekujących na [...]

Wykonywanie koronarografii u wszystkich pacjentów z podejrzeniem OZW

Oczywiście rutynowe wykonywanie wszystkim pacjentom z niejasnym bólem w klatce piersiowej inwazyjnego badania, jakim jest koronarografia, nie jest celowe. Większość młodych [...]

Nieprzeprowadzanie innych badań diagnostycznych

Biorąc pod uwagę złożoność problemu rozpoznania OZW, szczególnie NSTEMI, u 30-40-latków należy pamiętać o konieczności, w miarę istniejących możliwości, poszerzenia diagnostyki [...]

Podsumowanie

Ostry zespół wieńcowy zawsze jest wyzwaniem diagnostycznym i leczniczym dla pracowników ochrony zdrowia jako stan zagrożenia życia. Sprawne i szybkie działanie [...]