Krztusiec w ka%c5%bcdym wieku
szczepienia krztusiec

Krztusiec – nowa odsłona znanej choroby w erze powszechnych szczepień

Krztusiec – nowa odsłona znanej choroby w erze powszechnych szczepień

dr hab. n. med. Ernest Kuchar

Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet Medyczny

Adres do korespondencji: dr hab. n. med. Ernest Kuchar

Klinika Pediatrii z Oddziałem Obserwacyjnym, Warszawski Uniwersytet Medyczny

ul. Żwirki i Wigury 63A, 02-091 Warszawa; e-mail: ernest.kuchar@gmail.com

  • Krztusiec – wyzwanie diagnostyczne
  • Omówienie przyczyn nawrotu krztuśca i obecnie zalecanych sposobów profilaktyki
  • Jak zmienił się obraz kliniczny krztuśca po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko tej chorobie?
Small kuchar ernest opt

dr hab. n. med. Ernest Kuchar


Krztusiec, zwany z języka francuskiego kokluszem, to ostra choroba zakaźna górnych dróg oddechowych – bakteryjne zapalenie tchawicy i oskrzeli wywołane przez Gram(–), pleomorficzną, tlenową pałeczkę krztuśca (Bordetella pertussis), rzadziej przez pokrewną pałeczkę parakrztuśca (Bordetella parapertussis), sporadycznie przez Bordetella bronchisepticaBordetella holmesii. Rodzaj Bordetella spp. obejmuje łącznie 9 gatunków, z których wspomniane 4 są patogenne dla ludzi. Pałeczki krztuśca są wymagające i rosną tylko na specjalnych podłożach. Najważniejszy czynnik etiologiczny krztuśca, czyli Bordetella pertussis, który odpowiada za 86-95% przypadków choroby, wywołuje zakażenia tylko u ludzi. Z kolei Bordetella bronchiseptica, wyizolowana w 1910 roku, wywołuje choroby u świń, psów, kotów, królików, gryzoni oraz innych zwierząt. Najpóźniej odkryta Bordetella holmesii (w 1983 roku) sporadycznie zakaża ludzi.

Głównym objawem krztuśca jest przewlekający się kaszel, który zwykle jest bardzo intensywny, ma charakter napadowy i przebiega z towarzyszącą dusznością, zanoszeniem się oraz świstem wdechowym, określanym jako pianie. Napady kaszlu mogą też kończyć się wymiotami. Za objawy choroby odpowiadają liczne toksyny wytwarzane przez pałeczkę krztuśca, zbudowaną – jak oszacowano – z 3121 białek, z których wiele wykazuje właściwości biologiczne lub antygenowe. Fimbrie (FIM) stanowiące wypustki białek na powierzchni bakterii są silnie immunogenne i – jak się uważa – pełnią funkcję adhezyn. Przeciwciała przeciwko fimbriom chronią przed kolonizacją. Hemaglutynina włókienkowa (FHA – filamentous hemagglutinin), składowa ściany komórkowej wszystkich pałeczek z rodzaju Bordetella, jest silnie immunogenna, monogamiczna i odgrywa rolę głównego czynnika adhezji na modelach zwierzęcych. Z tego powodu FHA wchodzi w skład większości szczepionek acelularnych, choć nie jest jasne, czy przeciwciała przeciw tej strukturze chronią przed zachorowaniem na krztusiec. Pertaktyna (PRN) jest białkiem zewnętrznej błony, która warunkuje odporność na fagocytozę przez neutrofile. Wykazano, że szczepionki acelularne zawierające poza toksyną krztuścową i FHA również PRN są bardziej skuteczne. Przeciwciała skierowane przeciwko PRN ułatwiają fagocytozę pałeczek krztuśca przez komórki układu odpornościowego. Najważniejszym czynnikiem chorobotwórczym jest unikalna dla pałeczki B. pertussis toksyna krztuścowa, odpowiadająca za śmiertelność niemowląt. Jest ona odpowiedzialna za wysoką leukocytozę z limfocytozą obserwowaną u osób nieszczepionych. Wysoka leukocytoza jest głównym czynnikiem ryzyka ciężkiego przebiegu choroby u nieszczepionych niemowląt. Toksyna cyklazy adenylowej to zewnątrzcytoplazmatyczny enzym, który upośledza odpowiedź immunologiczną typu komórkowego. Toksyna umożliwia bakterii uniknięcie zabicia przez tlenek azotu w makrofagach. Z kolei toksyna dermonekrotyczna jest białkiem cytoplazmatycznym, które powoduje martwicę skóry zwierząt laboratoryjnych, podczas gdy cytotoksyna tchawicza – miejscowe uszkodzenie nabłonka oddechowego chomika w hodowlach tkankowych komórek nabłonkowych tchawicy. Lipopolisacharyd (LPS) krztuścowy przypomina endotoksyny innych bakterii Gram(–), może również pełnić funkcję adhezyny. LPS jest główną przyczyną reaktogennego działania szczepionek całokomórkowych, jednak przeciwciała przeciwko LPS mogą utrudniać kolonizację.

Typową cechą krztuśca jest przebieg bezgorączkowy, natomiast w badaniach laboratoryjnych charakterystyczna jest leukocytoza z limfocytozą. U małych niemowląt krztusiec może przebiegać bez kaszlu i być powikłany bezdechem lub sinicą, ponadto może być jedną z przyczyn nagłej śmierci łóżeczkowej. Krztusiec jest bardzo zaraźliwy – jeden chory zakaża średnio 12-17 osób. Choć zachorowania występują we wszystkich grupach wiekowych, choroba najczęściej rozpoznawana jest u dzieci i młodzieży. Dzięki wprowadzeniu do powszechnego stosowania szczepionki całokomórkowej w latach 40. XX wieku częstość występowania krztuśca znacznie się zmniejszyła, jednak choroba nigdy nie została wyeliminowana i nadal występuje na całym świecie. W ostatnich latach obserwowano nie tylko nawrót krztuśca w krajach, gdzie prowadzone są powszechne szczepienia, lecz także zmianę przebiegu klinicznego choroby – krztusiec złagodniał, a jego obraz kliniczny obejmuje znacznie szersze spektrum objawów, przez co jest trudniejszy do rozpoznania. Obecnie największy problem zdrowotny nadal stanowi krztusiec niemowląt, który cechuje się najwyższym odsetkiem powikłań i wskaźnikiem śmiertelności, ale w łącznej liczbie przypadków coraz większy udział mają zachorowania starszych dzieci, nastolatków i osób dorosłych. Największe ryzyko zachorowania wciąż dotyczy małych niemowląt, zbyt młodych, by korzystać z ochrony zapewnianej przez powszechne szczepienia.

Wymienione czynniki w połączeniu z problemami z potwierdzeniem zachorowania na krztusiec za pomocą metod laboratoryjnych zwiększają trudności diagnostyczne stojące przed lekarzami. Niemniej w ostatnich latach nastąpił zauważalny postęp w dziedzinie diagnostyki. Przykładowo upowszechnienie techniki reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR – polymerase chain reaction) pozwoliło na łatwiejsze rozpoznawanie chorób zakaźnych, których czynniki etiologiczne są trudne w hodowli. Badanie PCR wymazu z nosogardła w kierunku krztuśca cechuje się wysoką czułością oraz swoistością i stało się metodą z wyboru potwierdzenia rozpoznania, szczególnie że pałeczki krztuśca rzadko powodują nosicielstwo. Pewien problem stanowi pobranie materiału do badania, gdyż konieczne jest wykonanie trudnego technicznie wymazu z nosogardła w pierwszych dniach choroby, jeszcze przed włączeniem leczenia antybiotykiem. Kolejną krytyczną zmianą w profilaktyce krztuśca było wprowadzenie szczepionki acelularnej. Obecnie w Polsce tego typu szczepionki otrzymują bezpłatnie pacjenci w wieku 6 i 14 lat. Jest nadzieja, że w przyszłości powszechne szczepienia obejmą również 19-latków oraz niemowlęta w postaci wysoce skojarzonych szczepionek typu 5 w 1 oraz 6 w 1.

Krótka historia krztuśca

Pierwsze udokumentowane doniesienia na temat krztuśca pochodzą z połowy XVI wieku, gdy francuski epidemiolog Guillaume de Baillou opublikował szczegółowy opis choroby na podstawie obserwacji poczynionych w czasie epidemii w Paryżu w 1578 roku. Pojęcie pertussis, oznaczające po łacinie bardzo intensywny kaszel (nadkaszel), zostało wprowadzone przez Sydenhama w 1669 roku. Przyczynę choroby, czyli zakażenie bakterią Bordetella pertussis, ustalono dopiero w 1906 roku dzięki pracom Bordeta i Gangou. Mniej więcej 30 lat później wyizolowano pokrewny gatunek bakterii Bordetella parapertussis, który – jak się okazało – odpowiada za kilka do kilkunastu przypadków krztuśca. Przez stulecia, a zwłaszcza w pierwszej połowie XX wieku, krztusiec był jedną z najważniejszych przyczyn zgonów niemowląt w skali świata. W Polsce w latach 50. XX wieku, przed wprowadzeniem powszechnych szczepień, zgłaszano rocznie ponad 50 000 zachorowań, które były przyczyną śmierci ponad 1000 niemowląt (1580 zgonów w 1950 roku). Po wprowadzeniu obowiązkowych szczepień w latach 60. XX wieku choroba nadal występuje, jednak nie prowadzi do śmierci. World Health Organization (WHO) oszacowała, że mimo wprowadzenia w większości krajów powszechnych szczepień w 2008 roku na świecie odnotowano około 16 mln przypadków krztuśca, w tym 95% w krajach rozwijających się, czego następstwem było około 195 000 zgonów niemowląt. W 2014 roku WHO obliczyła, że liczba zachorowań na krztusiec w skali globalnej wynosiła 139 786 przy 86% wyszczepialności niemowląt i dzieci za pomocą szczepionki DTP.

Wprowadzenie szczepień przeciwko krztuścowi

Wkrótce po wyizolowaniu pałeczki krztuśca w latach 20. XX wieku opracowano pierwsze szczepionki zawierające zawiesinę zabitych bakterii. Pierwotna jednoskładnikowa szczepionka była przygotowywana z całych bakterii krztuśca zabitych za pomocą formaliny bądź w procesie gotowania. Później przez dodanie toksoidów błoniczego i tężcowego uzyskano trójskładnikową szczepionkę skojarzoną DTP. Powszechne szczepienia przeciwko krztuścowi za pomocą szczepionki całokomórkowej wprowadzono dopiero w latach 40. XX wieku (w 1947 roku w Stanach Zjednoczonych, w 1960 roku w Polsce). Po kilku latach masowe szczepienia doprowadziły do spektakularnego spadku (nawet o 99%) zachorowań i śmiertelności. Ze względu na zawartość LPS krztuścowych szczepionka całokomórkowa była stosunkowo odczynowa (reaktogenna). Po jej podaniu obserwowano często odczyny miejscowe (zaczerwienienie, naciek zapalny w miejscu podania) oraz ogólnoustrojowe (gorączkę, senność, rozdrażnienie, wymioty, niechęć do jedzenia, płacz trudny do ukojenia). Częstość występowania poważnych odczynów oszacowano odpowiednio na: trudny do uspokojenia płacz lub krzyk dziecka utrzymujący się powyżej 3 godzin – 0,1%, drgawki bezgorączkowe – 0,06% oraz zespół hipotoniczno-hiporeaktywny (omdlenie wczesnoniemowlęce) – 0,06%. Obawy społeczne związane z działaniami niepożądanymi szczepionki przeciwko krztuścowi były tak silne, że w 1974 roku w Japonii zaprzestano szczepień przeciwko tej chorobie. Jednak już rok później rząd japoński zdecydował o ponownym wprowadzeniu powszechnych szczepień przesuniętych na 2 rok życia. Następstwem był wybuch epidemii. Zła sytuacja epidemiologiczna stała się czynnikiem stymulującym rozwój lepiej tolerowanej szczepionki bezkomórkowej, która zawiera wybrane antygeny krztuścowe. Dopuszczono ją do stosowania w 1981 roku. W ciągu ostatnich 20 lat opracowano liczne szczepionki bezkomórkowe, które weszły do powszechnego użycia i stały się podstawowymi szczepionkami dla niemowląt w zamożnych krajach Europy Zachodniej oraz w Japonii, Stanach Zjednoczonych, Kanadzie i Australii. Szczepionki bezkomórkowe zawierające co najmniej 3 oczyszczone antygeny krztuśca okazały się skuteczniejsze niż szczepionki jedno- i dwuskładnikowe. Niewiele wiemy na temat porównania skuteczności szczepionek bezkomórkowych z całokomórkowymi, aczkolwiek zmniejszenie odczynowości zwykle wiąże się z obniżeniem skuteczności szczepionki. Przewagą szczepionek bezkomórkowych może być, poza lepszą tolerancją, brak niekorzystnego wpływu na odporność typu humoralnego oraz pamięć immunologiczną przy jednoczesnym stosowaniu z innymi szczepionkami. Większy problem stanowi analiza korzyści ekonomicznych związanych ze zmianą szczepionek całokomórkowych na bezkomórkowe. Szczepionki bezkomórkowe są bardzo bezpieczne. Moor i wsp., którzy w latach 90. XX wieku analizowali przypadki ponad 12 000 dzieci z zaburzeniami neurologicznymi przyjętych do szpitali w Kanadzie, wykazali, że w badanej kohorcie encefalopatia po szczepieniu przeciwko krztuścowi wystąpiła w ciągu 7 dni jedynie u 7 dzieci. W dalszej analizie stwierdzono, że encefalopatia miała we wszystkich przypadkach inne, bardziej prawdopodobne przyczyny. Można zatem uznać, że na 6,5 mln dawek bezkomórkowej szczepionki krztuścowej podanych w Kanadzie nie zanotowano ani jednego przypadku encefalopatii poszczepiennej.

Epidemiologia krztuśca oraz aktualna profilaktyka za pomocą szczepień

Krztusiec jest jedną z głównych przyczyn zgonów niemowląt, którym można zapobiegać za pomocą szczepień ochronnych. Zachorować można jednak w każdym wieku. Wiadomo, że Bordetella pertussis nie ma żadnego innego rezerwuaru zwierzęcego czy w środowisku poza ludźmi, którzy są jedynym naturalnym gospodarzem oraz rezerwuarem choroby. Chociaż po wprowadzeniu powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi doszło do spektakularnego spadku częstości jego występowania nawet o 99% (100-krotna redukcja zapadalności), to choroba wciąż występuje endemicznie, a epidemie wybuchają co 2-5 lat. Zakażenia obserwuje się przez cały rok ze wzrostem liczby zachorowań latem oraz wiosną. Szczepienia wpłynęły w niewielkim stopniu na opisane okresowe wzrosty zachorowań, co wskazuje, że o ile szczepionka zapobiega chorobie, o tyle nie chroni przed transmisją pałeczek krztuśca w populacji. Mimo zadowalających odsetków wyszczepień wśród niemowląt i małych dzieci w ostatniej dekadzie zauważono wzrost liczby przypadków krztuśca zarówno wśród osób szczepionych, jak nieszczepionych. Opisany wzrost wystąpił głównie w populacji nastolatków i dorosłych. Ze względu na to, że naturalna odporność po przechorowaniu, a także działanie ochronne szczepień zanikają po 5-10 latach, osoba szczepiona w dzieciństwie jest podatna na zakażenie. W samych Stanach Zjednoczonych w 2003 roku zgłoszono 11 000 przypadków krztuśca – to największa liczba od 1967 roku. Podobne zmiany epidemiologiczne obserwuje się w Polsce. Przed wprowadzeniem powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi (1960 rok) rocznie zgłaszano w naszym kraju kilkadziesiąt tysięcy zachorowań (szczyt w 1960 roku – 95 968 przypadków). Ponieważ chorowały niemowlęta, krztusiec stanowił ważną przyczynę zgonów <1 roku życia (około 1000 rocznie; w 1950 roku odnotowano 1580 zgonów). W ciągu kilku lat po wprowadzeniu powszechnych szczepień za pomocą trójskładnikowej szczepionki DTPw zapadalność zmniejszyła się prawie stokrotnie. W latach 80. XX wieku zgłaszano już mniej niż 500 przypadków krztuśca rocznie. W połowie lat 90. XX wieku zaobserwowano zwiększenie liczby zgłoszeń. W odpowiedzi na zagrożenie w 2003 roku do narodowego programu szczepień ochronnych wprowadzono dawki przypominające szczepionki DTPa dla dzieci w wieku 6 lat. Po krótkotrwałej poprawie sytuacji epidemiologicznej zaobserwowano utrzymywanie się zwiększonej liczby zachorowań (2000-3000 zgłoszeń rocznie). W 2012 roku odnotowano największą od prawie 40 lat liczbę zgłoszeń (4684 przypadki, w tym 1497 wymagających hospitalizacji), po czym po chwilowym spadku w 2014 roku (2102 zgłoszenia) liczba przypadków krztuśca jeszcze wzrosła, osiągając prawie 7000 (6856 zgłoszeń) w 2016 roku. W 2017 roku odnotowano 3034, a w 2018 roku 1552 zachorowania. Należy zwrócić uwagę, że to wciąż kilkanaście do kilkudziesięciu razy mniej zachorowań niż przed wprowadzeniem powszechnych szczepień, a ponad połowa z nich wystąpiła wśród nastolatków oraz osób starszych. Nie notowano zgonów z powodu krztuśca. Podobną sytuację epidemiologiczną obserwujemy w całej Europie. Krztusiec powrócił do krajów, gdzie po wprowadzeniu szczepień występował rzadko, nie powoduje jednak wzrostu śmiertelności. Zgodnie z rekomendacjami obowiązującymi w większości krajów rozwiniętych niemowlęta są szczepione przeciwko krztuścowi w 2, 4 i 6 miesiącu życia oraz otrzymują dawkę uzupełniającą w 2 roku życia, zazwyczaj w wieku 16-18 miesięcy. Dorośli, którzy z reguły nie otrzymują jakichkolwiek dawek przypominających szczepienia przeciwko krztuścowi, stanowią główny rezerwuar bakterii Bordetella pertussis. Aktualny polski Program Szczepień Ochronnych na 2019 rok przewiduje podanie całokomórkowej szczepionki (DTPw) w 2, 4 oraz 5 lub 6 miesiącu życia i dawki przypominającej DTP między 16 a 18 miesiącem życia. Dzieciom w wieku 6 lat (po ukończeniu 5 roku życia) podaje się dawkę przypominającą z komponentą acelularną (DTPa), a kolejną dawkę szczepionki o zmniejszonej zawartości antygenów krztuścowych i błoniczych (dTap) stosuje się w 14 roku życia. Czynione są starania, by wprowadzić kolejną dawkę przypominającą dTap w 19 roku życia zamiast obecnie stosowanej szczepionki błoniczo-tężcowej (dT). W polskim programie szczepień zapisano również, by szczepić ciężarne po 27 tygodniu ciąży oraz pracowników oddziałów noworodkowych. Niestety szczepienia ciężarnych spotkały się z brakiem zrozumienia ze strony zainteresowanych. Aby poprawić sytuację, konieczne są działania edukacyjne wśród kobiet w ciąży, położnych i położników, a także wprowadzenie szczepień jako standardu opieki nad ciężarną w drodze rozporządzenia ministra zdrowia.

Zmiana obrazu klinicznego krztuśca

W wielu krajach, gdzie prowadzone są powszechne szczepienia, zwrócono uwagę, że przebieg krztuśca u osób szczepionych jest odmienny niż dawniej: mniej ostry, złagodzony bądź atypowy, a objawy utrzymują się krócej. Klasyczny przebieg choroby trwa kilka tygodni i obejmuje: fazę kataralną przypominającą przeziębienie, fazę kaszlu napadowego cechującą się napadami coraz silniejszego, ciężkiego kaszlu, zakończonymi dusznością, świstem wdechowym lub wymiotami, oraz okres zdrowienia, gdy ataki kaszlu stopniowo zmniejszają swoją intensywność. U małych niemowląt krztusiec może przebiegać bez kaszlu z bezdechem lub sinicą, ponadto może być jedną z przyczyn nagłej śmierci łóżeczkowej. W krajach, w których prowadzone są powszechne szczepienia, u starszych dzieci, nastolatków i dorosłych krztusiec przebiega w sposób mniej typowy niż u nieszczepionych niemowląt – zwykle dwufazowo. Pierwsze objawy kliniczne do złudzenia przypominają wirusowe zakażenie górnych dróg oddechowych bądź zapalenie oskrzeli. Następnie pojawia się przewlekający kaszel, który może być jedynym objawem. Klasyczny kaszel krztuścowy dotyczy jedynie około 1/3 chorych. Przewlekły kaszel zwykle jest niecharakterystyczny, męczący i nasila się wieczorem po udaniu się na spoczynek. Mogą mu towarzyszyć następujące objawy: duszność, wymioty, intensywne pocenie się (nocne poty) i wybudzenia w nocy. Utrzymuje się zwykle przez 5-7 tygodni. Z powodu opisanego niecharakterystycznego obrazu klinicznego zachorowania na krztusiec bywają błędnie traktowane jako: zakażenia wirusowe dróg oddechowych, przewlekły kaszel palaczy i alergików, zaostrzenia astmy lub przewlekła obturacyjna choroba płuc (POChP), a także zapalenie płuc. Z tych względów krztusiec należy uwzględnić w diagnostyce kaszlu.

Dlaczego zwiększa się liczba zachorowań na krztusiec?

Przyczyną obecnego wzrostu zachorowań jest najprawdopodobniej nałożenie się kilku czynników. Po pierwsze, odpowiada za to zanikająca z czasem odpowiedź poszczepienna. Krztusiec to bakteryjne, miejscowe zakażenie błon śluzowych. Efektem szczepień jest głównie odporność związana z krążącymi przeciwciałami, natomiast po szczepieniu nie pojawią się przeciwciała wydzielnicze (IgA), co tłumaczy niepełną ochronę. Ponadto osoby szczepione, które nigdy nie chorowały na krztusiec, mają słabszą odporność typu komórkowego w porównaniu z pacjentami, którzy go przechorowali. Obecnie uważa się, że odporność poszczepienna utrzymuje się przez 5-10 lat, maksymalnie 12-15 lat. Według różnych badań dobra odporność po szczepionce całokomórkowej utrzymuje się przez średnio 6-8 lat od ostatniego szczepienia, podczas gdy po szczepionce bezkomórkowej zmniejsza się po 4-6 latach. Opisany śluzówkowy charakter zakażeń pałeczką krztuśca, jak również niepełna odporność poszczepienna są przyczynami utrzymującej się transmisji Bordetella pertussis w populacji.

Po drugie, przyczyną wzrostu zachorowań na krztusiec jest jego niewłaściwe rozpoznanie przy atypowym przebiegu u dorosłych. Uważa się, że ze względu na szeroki zakres możliwych objawów klinicznych zachorowalność na krztusiec jest najbardziej niedoszacowana w populacji dorosłych oraz nastolatków. Przebieg choroby u osób szczepionych może być łagodny lub atypowy, co sprawia, że nie bierze się krztuśca pod uwagę w diagnostyce różnicowej kaszlu u starszych dzieci i dorosłych. Jednak chory mimo złagodzonego obrazu klinicznego krztuśca stanowi efektywne źródło zakażenia dla nieszczepionych niemowląt oraz dzieci ze słabą odpornością poszczepienną. Dlatego tak ważne jest wzięcie pod uwagę, że z powodu powszechnych szczepień przeciwko krztuścowi przebieg kliniczny choroby uległ modyfikacji i obecnie większość przypadków krztuśca przebiega jako zakażenie górnych dróg oddechowych z towarzyszącym przewlekającym się kaszlem, który niekoniecznie musi być napadowy. Przy nietypowym przebiegu krztuśca bardzo często błędnie rozpoznawane są zapalenie oskrzeli albo zaostrzenie przewlekłej choroby układu oddechowego, np. astmy oskrzelowej. Z wymienionych powodów krztusiec należy podejrzewać u każdego pacjenta, dziecka czy dorosłego, jeśli dominującą dolegliwością jest kaszel, zwłaszcza gdy chorobie nie towarzyszą gorączka, ostre zapalenie gardła lub zmiany osłuchowe w płucach.

Po trzecie, niedoszacowanie w przeszłości liczby zachorowań na krztusiec sprawia, że poprawa czułości badań diagnostycznych zwiększa liczbę zgłaszanych przypadków krztuśca. Jedną z głównych przyczyn była niska czułość tradycyjnych metod diagnostycznych. Uważa się, że czułość hodowli i serologii może wynosić jedynie 20-40%, co oznacza, że u znacznej większości chorych badania dawały wyniki fałszywie ujemne. Znacznie lepszą czułość mają nowsze metody PCR, które z jednej strony poprawiły kontrolę nad chorobą, a z drugiej wpłynęły na zwiększenie zgłaszalności przypadków krztuśca i w ten sposób przyczyniły się do wrażenia nawrotu choroby i zawyżenia zapadalności. Podobnym czynnikiem mogła być zmiana definicji choroby do celów epidemiologicznych. Przyjęta przez WHO kliniczna definicja krztuśca jest właściwa dla chorych z krajów o niskim odsetku wyszczepień, gdyż uwzględnia kaszel trwający przez przynajmniej 21 dni jako podstawowe kryterium kliniczne oraz laboratoryjne dowody zakażenia pałeczką krztuśca lub powiązanie epidemiologiczne z potwierdzonym przypadkiem zachorowania. Jak wynika z powyższej definicji, u pacjenta z kaszlem trwającym poniżej 3 tygodni nie rozpoznaje się krztuśca. Jak już jednak wspomniano, w atypowym krztuścu objaw ten może utrzymywać się krócej. Z tego powodu amerykańskie Centers for Disease Control and Prevention (CDC), a także polski Narodowy Zakład Zdrowia Publicznego – Państwowy Zakład Higieny (NIZP-PZH) wprowadziły własne definicje krztuśca bardziej pasujące do krajów, gdzie od dawna prowadzone są powszechne szczepienia przeciwko tej chorobie. Według CDC wystarczy, by kaszel utrzymywał się przez co najmniej 14 dni, pod warunkiem że cechuje się napadowym charakterem lub kończy klasycznym świstem wdechowym czy też wymiotami. Z kolei potwierdzenie laboratoryjne jest definiowane jako dodatni posiew lub dodatni wynik testu PCR z wymazu z gardła chorego. Podobnie do spełnienia definicji według NIZP-PZH wystarcza kaszel trwający przez co najmniej 14 dni, pod warunkiem że występują napady kaszlu, bezdechu na wdechu lub wymioty. By potwierdzić rozpoznanie, konieczne są dowody laboratoryjne bądź powiązanie epidemiologiczne z pacjentem ze zdiagnozowanym krztuścem. Ponieważ tradycyjnie (według wcześniejszych definicji) rozpoznanie krztuśca bazowało na spełnieniu definicji klinicznej, atypowy przebieg choroby spowodował, że badania laboratoryjne nie są wykonywane, a w związku z tym krztusiec nie jest rozpoznawany. Tymczasem pacjenci, u których krztusiec przebiega atypowo, stanowią coraz większy rezerwuar choroby w populacji. Późne rozpoznanie krztuśca oznacza opóźnienie leczenia antybiotykami.

Kolejną możliwą przyczyną wzrostu zachorowań wśród niemowląt jest niższe stężenie swoistych przeciwciał przeciwko krztuścowi przekazywanych przez matki noworodkom i tym samym słabsza odporność bierna. W przypadku najmniejszych dzieci, które nie mogą jeszcze zostać zaszczepione, ochrona przed zakażeniem zależy od odporności populacyjnej oraz odporności biernej, czyli przeciwciał przekazanych przez matkę. Zmniejszona poszczepienna odporność matki zwiększa ryzyko zakażenia wśród pacjentów w najmłodszej grupie wiekowej, która nie otrzymała jeszcze przynajmniej 2 dawek szczepionki.

W końcu przyczyną zwiększenia liczby zachorowań na krztusiec może być presja selekcyjna wywierana przez powszechne szczepienia na pałeczki krztuśca, które zmieniają swoje antygeny oraz zwiększają wytwarzanie toksyny krztuścowej.

Wszystkie wymienione czynniki sprawiają, że liczba zgłaszanych przypadków krztuśca zwiększyła się w porównaniu z sytuacją epidemiologiczną w latach 70. oraz 80. XX wieku.

Profilaktyka poekspozycyjna i leczenie krztuśca

Leki przeciwdrobnoustrojowe podawane w leczeniu krztuśca można zastosować również do chemioprofilaktyki. Profilaktykę poekspozycyjną należy wdrożyć niezwłocznie u każdej osoby z bliskiego otoczenia chorego, nie później niż w ciągu 21 dni po narażeniu. Za narażone uznajemy: osoby, które miały bezpośredni kontakt z chorym lub z jego wydzielinami z dróg oddechowych, oraz osoby przebywające w tym samym zamkniętym pomieszczeniu, w bliskiej odległości od zakażonego, przez co najmniej godzinę. Profilaktykę poekspozycyjną powinno się wdrożyć niezależnie od przebytych szczepień czy przechorowania krztuśca w przeszłości, gdyż zarówno naturalna odporność, jak i odporność poszczepienna zanikają z czasem. Szczególną korzyść z profilaktyki poekspozycyjnej mogą odnieść pacjenci narażeni na ciężki przebieg krztuśca: niemowlęta, kobiety w ciąży, osoby z niedoborami odporności oraz pacjenci z przewlekłymi chorobami płuc, np. POChP, astmą oskrzelową czy mukowiscydozą. Warto pamiętać, że antybiotyki podane już w okresie pełnoobjawowym nie wpływają na przebieg choroby, choć prowadzą do wyjałowienia dróg oddechowych z pałeczek krztuśca i likwidują zaraźliwość. Najskuteczniejszym sposobem eliminacji pałeczek krztuśca z dróg oddechowych jest zastosowanie azytromycyny w pojedynczej dawce dobowej 10 mg/kg przez 3 dni lub klarytromycyny podawanej przez 7 dni. Można również zalecić trimetoprim z sulfametoksazolem, czyli kotrimoksazol, przez 7 dni. Ciężko chorzy mogą wymagać hospitalizacji w celu wdrożenia terapii podtrzymujących, takich jak nawadnianie dożylne czy podawanie tlenu. W najcięższych przypadkach konieczne jest przyjęcie na oddział intensywnej terapii. Napadowy kaszel mogą złagodzić kortykosteroidy lub salbutamol stosowane wziewnie, aczkolwiek dowody kliniczne na ich skuteczność są słabe.

Podsumowanie

Krztusiec jest starą chorobą, która wciąż nam towarzyszy, a nawet powróciła w ostatnich latach. Wzrost zapadalności tłumaczymy przede wszystkim jej atypowym przebiegiem wśród dorosłych szczepionych w dzieciństwie, którzy stanowią źródło zakażenia dla pozostałej części populacji. Kolejną przyczyną obserwowanego wzrostu liczby zgłaszanych przypadków krztuśca są paradoksalnie trudności z rozpoznaniem choroby, które sprawiają, że właściwa diagnoza stawiana jest późno, a kaszlący pacjent roznosi chorobę w swoim środowisku. W obecnej sytuacji epidemiologicznej konieczne jest regularne stosowanie dawek przypominających szczepionki w wieku 5 lat (DTaP), a następnie u nastolatków w 14 i 19 roku życia (dTap). Ponadto szczepieniami powinni zostać objęci pracownicy ochrony zdrowia, zwłaszcza ci mający kontakt z niemowlętami i ciężarnymi. Zdecydowanie największe korzyści jednak przynosi szczepienie kobiet w ciąży, gdyż chroni podwójnie noworodki i niemowlęta, które nie otrzymały jeszcze 2 dawek szczepienia, stanowią one grupę ryzyka najbardziej podatną na ciężki przebieg krztuśca i rozwój groźnych dla życia powikłań. Szczepienie ciężarnych, zapobiegając zachorowaniom matek, nie tylko zapewnia ochronę kokonową, lecz także pozwala uzyskać uodpornienie bierne przez transfer wyższego miana swoistych przeciwciał.