Wskazania do szczepienia przeciw krztuścowi wśród personelu medycznego

Niekorzystna sytuacja epidemiologiczna krztuśca jest wynikiem m.in. stałej obecności drobnoustroju chorobotwórczego w populacji, pojawiania się nowych odmiennych antygenowo szczepów B. pertussis (escape mutans), wysokiej zakaźliwości, poprawy w zakresie diagnostyki krztuśca oraz zanikania z czasem odporności poszczepiennej (co następuje po 5-10 latach od zakończenia cyklu szczepień), zanikania odporności po przechorowaniu (zwykle po 7-20 latach po przebyciu naturalnego zakażenia), a także zmniejszania się odsetka osób zaszczepionych (m.in. na skutek wzrostu liczby osób uchylających się od szczepień)^1,3.

Wyniki prowadzonych badań epidemiologicznych potwierdzają rosnące znaczenie osób dorosłych jako źródła zakażenia B. pertussis dla najmłodszych dzieci – noworodków i młodych niemowląt, u których obserwowany jest najcięższy przebieg choroby oraz zagrażające życiu i zdrowiu powikłania^3,5.

Szczepienia ochronne realizowane wśród personelu medycznego stanowią istotny element strategii zwiększania bezpieczeństwa zdrowotnego oraz poprawy jakości opieki nad pacjentami. Poprzez ograniczanie transmisji zakażeń pałeczką krztuśca ryzyko zachorowania i wystąpienia powikłań wśród pacjentów ulega obniżeniu, podobnie jak liczba zachorowań oraz absencji chorobowych wśród pracowników placówek opieki zdrowotnej.

Szczepienia personelu medycznego przeciw krztuścowi chronią zarówno osoby zaszczepione, jak i pacjentów i z tego powodu działania służące zwiększeniu poziomu wyszczepienia wśród pracowników medycznych są jak najbardziej uzasadnione^11,12.

Etiopatogeneza krztuśca

Jedynym rezerwuarem B. pertussis jest człowiek. Głównym źródłem transmisji krztuśca są osoby zakażone, które przechodzą krztusiec bezobjawowo lub skąpoobjawowo. Nie obserwuje się przewlekłego nosicielstwa pałeczek krztuśca, choć można na niego chorować kilka razy w życiu.

Wrota zakażenia stanowią górne drogi oddechowe. Do zakażenia dochodzi drogą kropelkową (podczas kichania lub kaszlu), poprzez bezpośredni kontakt z osoba chorą, a także poprzez skażone powierzchnie (drogą kontaktową). Chory jest potencjalnym źródłem zakażenia już we wczesnej fazie krztuśca (okres nieżytowy), kiedy to obraz kliniczny nie rożni się od innych infekcji dróg oddechowych, i ta zakaźność utrzymuje się aż do wystąpienia okresu napadowego kaszlu.

Okres inkubacji choroby trwa 5-21 dni; zwykle jest to 7-14 dni.

Zakaźność dla osób z otoczenia chorujących na krztusiec jest bardzo wysoka. Prawdopodobieństwo zachorowania po kontakcie z chorym dla osoby nieuodpornionej wynosi aż 80%. Największa zakaźność obserwowana jest w pierwszych 3 tygodniach choroby i może się utrzymywać aż do 4-5 tygodni. Antybiotykoterapia pozwala skrócić okres zakaźności – chorzy leczeni antybiotykiem są zakaźni zwykle do piątego dnia jego stosowania.

Podstawowa liczba odtwarzania (R0), wskazująca na liczbę osób z populacji wrażliwej na zakażenie, które zakazi jeden chory, wynosi dla krztuśca 10-17. Dla porównania dla grypy sezonowej R0 wynosi 2-3. Ze względu na powyższe dane należy dążyć do utrzymania wysokiego poziomu wyszczepienia populacji przeciwko krztuścowi, tj. powyżej 90%³.

Obraz kliniczny choroby

Krztusiec obrazem klinicznym przypomina zapalenie oskrzeli z napadowym, przewlekającym się kaszlem. Typowy przebieg choroby, charakterystyczny dla małych dzieci i osób nieuodpornionych, obejmuje trzy fazy:

1. Faza nieżytowa, utrzymująca się od 1 do 2 tygodni, z objawami grypopodobnymi – niewysoką gorączką lub jej brakiem, katarem, bólem gardła. Pod koniec tej fazy pojawia się kaszel – początkowo nocny, a następnie także w ciągu dnia (kaszel suchy, stopniowo przechodzący w kaszel napadowy). Właściwa antybiotykoterapia pozwala na zahamowanie postępu choroby i skraca okres zakaźności.
2. Faza napadowego kaszlu, trwająca od 4 do 6 tygodni, charakteryzująca się napadami duszącego kaszlu, z głośnym świstem krtaniowym (tzw. pianiem, najczęściej u dzieci, rzadziej u dorosłych). Napadom kaszlu mogą towarzyszyć: obrzęk, sinica twarzy, wybroczyny krwawe na twarzy i spojówkach, bezdech, a nawet drgawki. U pacjentów dorosłych w tej fazie dominuje niecharakterystyczny, przewlekający się kaszel.
3. Faza rekonwalescencji (3-4 miesiące), podczas której stopniowo zmniejszają się nasilenie oraz częstość napadów kaszlu. Napady kaszlu są najczęściej wywoływane wysiłkiem fizycznym lub zmianą temperatury i wilgotności otoczenia.

U osób dorosłych krztusiec najczęściej przebiega bez cech charakterystycznych, zwykle nie występują klasyczne trzy fazy choroby, co niejednokrotnie utrudnia i/lub opóźnia postawienie prawidłowego rozpoznania (ryc. 3). Tacy pacjenci są często diagnozowani w kierunku alergii, nadwrażliwości oskrzeli, zaostrzenia przewlekłej obturacyjnej choroby płuc (POChP) lub kaszlu palacza. Często zdarza się, że jedynym objawem jest przewlekający się kaszel. Krztusiec należy podejrzewać, gdy kaszel utrzymuje się ponad tydzień i ma napadowy charakter.

Objawy choroby oraz możliwe powikłania w zależności od grupy wiekowej pacjentów przedstawiono na rycinach 3 i 4.

Rycina 3. Objawy kliniczne krztuśca w zależności od grupy wiekowej pacjentów³

Rycina 4. Powikłania krztuśca w zależności od grupy wiekowej pacjentów³

W przypadku osób dorosłych czynnikami ryzyka ciężkiego przebiegu krztuśca są: wiek (>65 r.ż.), płeć męska, otyłość, palenie tytoniu oraz choroby współistniejące (m.in. cukrzyca, astma oskrzelowa, POChP, choroby serca, choroby nerek).