Wielka Interna

Miniona dekada przyniosła wiele korzystnych zmian dotyczących chorób zapalnych narządu ruchu zarówno w zakresie profilaktyki, diagnostyki, jak i leczenia. Nadal nie znamy jednak patogenezy większości tych chorób. Niektórzy porównują tę sytuację do hematologii, gdzie mimo braku znajomości patomechanizmu powstawania białaczek i innych chorób rozrostowych układu krwiotwórczego znaczną część chorych można wyleczyć. Podobnie jest w reumatoidalnym zapaleniu stawów. Dziś, dzięki wcześniejszemu wykrywaniu i dostępności do nowoczesnego leczenia, znaczny odsetek chorych jesteśmy w stanie uchronić od kalectwa i przedwczesnej śmierci. Reumatoidalne zapalenie stawów jest najczęstszą chorobą zapalną narządu ruchu występującą u ludzi dorosłych. I sądzę, że rozdział w Wielkiej Internie poświęcony temu zagadnieniu okaże się przydatny w codziennej praktyce lekarza. Starałem się w nim pokazać pewne niejasności dotyczące postępowania u tych chorych zmuszające lekarza do indywidualizacji swojego postępowania, a także to, jak optymalnie możemy pomóc pacjentom, nie do końca rozumiejąc etiologię choroby.W Wielkiej Internie czytelnik znajdzie także rozdziały traktujące o rzadziej spotykanych chorobach, jak: idiopatyczna miopatia zapalna, zespół Marfana, Ehlersa-Danlosa, homocystynuria, wrodzona łamliwość kości czy kępki żółte rzekome. To także bardzo istotne tematy, ponieważ funkcja podręcznika to również zadanie „podręcznej encyklopedii lekarza”. Oczywiście od lekarza nikt nie wymaga, by znał szczegóły postępowania w tych wszystkich chorobach, ale by miał świadomość ich istnienia oraz możliwość rozszerzenia o nich wiedzy.

O mądrej niepewności i lustrze przeszłości rozmawiamy z prof. Eugeniuszem Józefem Kucharzem, kierownikiem Katedry i Kliniki Chorób Wewnętrznych i Reumatologii SUM w Katowicach

MT: Pana nazwisko bywało przyczyną nieporozumień.

PROF. EUGENIUSZ J. KUCHARZ:Pamiętam ten dzień. Na jednym z pierwszych dyżurów podnoszę telefon i mówię: „Słucham, Kucharz”. Po czym słyszę: „Chciałem z lekarzem, nie z kucharzem”. Wobec tego poprawiam się i mówię, że jestem lekarzem dyżurnym. Chwila zastanowienia: „Zadzwonię później”. Początki pracy nie były łatwe nie tylko z tego powodu. Podobnie jak większość moich kolegów, miałem w pierwszych tygodniach pracy wrażenie, że nic nie wiem. Z czasem, stopniowo, uczyłem się pewnych uproszczonych schematów postępowania, np. gdy chory zasłabnie - zrób to, a jak coś go boli - zrób coś innego. Stopniowo się jednak okazało, że nieprzewidywalność wynikająca z kompleksowości problemu, jakim jest zdrowie chorego, jest tak duża, że musimy być pokorni, bo czasem choroba toczyła się całkiem inaczej, niż można było przewidzieć, a my nie wiedzieliśmy, dlaczego. Z latami nabieramy doświadczenia i wytwarza się „intuicja lekarska”, jednak w rozwoju choroby do głosu zawsze może dojść jakiś inny czynnik, którego nie identyfikujemy, a który będzie decydował o zdrowiu i życiu chorego.

MT: Wiedza się zmienia.

E.J.K.:W XIX wieku bardzo wiele bólów brzucha określano mianem anginy brzusznej. Z czasem się okazało, że to są zapalenia pęcherzyka żółciowego, zakażenia dróg moczowych, owrzodzenia żołądka, zmiany niedokrwienne i wiele innych nieprawidłowości, które mogą „rozgrywać się” w brzuchu. Zresztą jak to mówią chirurdzy, brzuch to konserwa bez naklejki, gdzie wszystko może się zdarzyć. Kiedyś pojęcie jednostki chorobowej opierało się na tradycyjnym modelu opisanym przez Roberta Kocha, który uważał, że istnieje jedna przyczyna choroby (np. bakteria), grupa właściwych jej objawów i jakaś konkretna strategia lecznicza. Ale z czasem okazało się, że oprócz tego modelu, który pasuje do wielu chorób, są i takie, gdzie wiele współistniejących czynników układa się w konstelację wywołującą daną chorobę, jednak żaden z nich w izolacji nie jest wytłumaczeniem jej przyczyn. Dziś wiele chorób reumatycznych identyfikujemy opisowo i to, co nazywamy jedną chorobą, być może rozpadnie się w przyszłości na kilka jednostek.

MT: Miał pan szczęście obserwować część ważnych zmian.

E.J.K.:Uświadamia mi pani jak długo żyję i pracuję zawodowo. Faktycznie, za mojego życia zawodowego bardzo wiele się zmieniło. Gdy kończyłem studia, nie było jeszcze ultrasonografii. Dziś zniknęły trwałe zniekształcenia u pacjentów z chorobami reumatycznymi i cieszę się, że nauczając studentów, pokazuję już tylko zdjęcia, bo nie mamy takich chorych. Medycyna wtedy wyglądała inaczej w szczegółach, ale w swojej istocie się nie zmieniła, ponieważ zawsze leczenie jest spotkaniem dwojga ludzi. To uczy pokory. Im człowiek dłużej pracuje, tym wyraźniej widzi, że konkretna choroba jest wypadkową wielu zmiennych i nie do końca da się przewidzieć jej przebieg. I myślę, że mimo iż tak wiele się zmienia w medycynie, nie powinno zniknąć myślenie lekarskie i serce lekarza. Podejrzewam, że kilkaset lat temu, tak jak teraz, lekarz w kontakcie z cierpiącym często był zdumiony ogromem cierpienia i bezsilnością wiedzy medycznej, a mimo to miał poczucie i przekonanie, że może zawsze pomóc choremu, nawet nie dysponując skutecznymi metodami terapeutycznymi. Już wysłuchanie chorego i właściwa rozmowa są ważne dla cierpiącego pacjenta.

MT: Gdy pan zaczynał pracę, takie poczucie bezsilności musiało lekarzom często towarzyszyć.

E.J.K.:Zacząłem zajmować się reumatologią dość późno. Kończąc studia medyczne, z jednej strony chciałem być lekarzem, ale bardzo pociągały mnie nauki teoretyczne. Dlatego przez wiele lat pracę w oddziale chorób wewnętrznych łączyłem z pracą w zakresie biochemii klinicznej, zajmując się metabolizmem tkanki łącznej. Doktoryzowałem się z metabolizmu kolagenu w doświadczalnym zespole hydralazynowym, który przypomina toczeń rumieniowaty układowy. W późniejszych badaniach zajmowałem się włóknieniem wątroby i metabolizmem kolagenu w tym narządzie, co stało się podstawą mojej habilitacji. W międzyczasie nadarzyła się atrakcyjna szansa wyjazdu na trzy lata do USA, gdzie pracowałem w Arthritis Center - Medical College of Wisconsin i zajmowałem się biochemią oraz immunologią, m.in. u chorych na toczeń rumieniowaty układowy. Po powrocie już nie wróciłem do nauk podstawowych i trafiłem do Kliniki Chorób Wewnętrznych, którą na mój wniosek, po objęciu przeze mnie kierownictwa, przemianowano na Klinikę Chorób Wewnętrznych i Reumatologii. W pracy z chorym staram się łączyć spojrzenie internistyczne, w tym reumatologiczne, z pewnym doświadczeniem z czasów wcześniejszych: biochemii, immunologii klinicznej i patofizjologii. Medycyna w swej istocie jest nauką matematyczno-przyrodniczą, ale ze względu na pracę z chorym ma nieodłączny aspekt humanistyczny. To bywa fascynujące, medycyna jest jednak zachłanna - zabiera siły, czas i emocje, a to może zubażać osobowość lekarza. Szczególnie wyczerpują obowiązki nie lekarskie, tzw. praca papierkowa. Dlatego w życiu potrzebna jest odskocznia.

MT: Tak zrodziły się pana dwie wielkie pasje - historia medycyny i podróże?

E.J.K.:Właściwie to historia medycyny zrodziła się z mojego zamiłowania do podróży. Dużo jeździłem i miałem możliwość korzystania z bibliotek zagranicznych. Zauważyłem, jak często nasze osiągnięcia medyczne były pomijane w zagranicznej literaturze, szczególnie te pochodzące z okresu, gdy nie było niepodległego państwa polskiego. Wynikało to z faktu, że polscy lekarze czuli się w obowiązku publikować po polsku. Chcieli pokazać: mimo że nie mamy państwa, mamy swoją naukę. I w związku z tym szereg odkryć z tego okresu zapomniano, np. odczyn opadania krwinek, w Polsce znany jako odczyn Biernackiego, w światowej literaturze w ogóle nie jest łączony z nazwiskiem polskiego naukowca. Inny przykład zapomnienia - Michał Lityński ogłosił dwa przypadki chorego z guzem nadnerczy i bardzo nasilonym nadciśnieniem tętniczym. I ta choroba dwa lata później została opisana przez Conna i do dziś znana jest jako pierwotny hiperaldosteronizm, czyli zespół Conna. Ogłosiłem w „Lancecie” sprostowanie, po czym, ku mojej radości, w kolejnym wydaniu „Hypertension” Kaplana znalazła się wzmianka, że Lityński jako pierwszy odkrył tę chorobę. Marzy mi się książka popularnonaukowa, pokazująca wydarzenia zapomniane, które po czasie okazały się naszym wkładem w medycynę światową. Tę pasję łączę z zamiłowaniem do podróży. Myślę, że odziedziczyłem je po dziadku, który był w młodości marynarzem. Każda z podróży to nie tylko możliwość zobaczenia innego świata, ale też znakomita szkoła tolerancji i szacunku dla innych przekonań. Z sentymentem wspominam podróż na Wyspy Owcze. Byłem we wszystkich krajach europejskich i nie miałem świadomości, że stosunkowo niedaleko istnieje autonomiczna część Królestwa Danii, które ma wszystkie cechy państwowości: flagę, język bardzo zbliżony do języka starogermańskiego i języka Wikingów, a przy tym jest spokojnym zakątkiem Europy, gdzie przez długi czas ludzie nie mieli nawet zamków w drzwiach, bo na wyspach nie było obcych.

MT: W 2002 roku wydał pan pierwszy polski przewodnik po Wyspach Owczych. Czyżby drzemała w panu dusza pisarza?

E.J.K.:Raczej dziennikarza. W czasach studenckich pisywałem trochę do prasy studenckiej. Dziś te zamiłowania realizuję, pisząc sprawozdania z imprez naukowych, w których uczestniczę. I widzę, że ta drobna działalność pozwala uchronić pewne rzeczy przed zapomnieniem. Z radością czytam kroniki wydarzeń medycznych w „Przeglądzie Lekarskim” z końca XIX wieku. Zapatrzenie w postęp nie zwalnia nas z obowiązku dokumentowania tego, co się dzieje dzisiaj, a również spoglądania wstecz. Chciałbym do tego zachęcić kolegów.

MT: Gdyby pewne rzeczy potoczyły się inaczej, dziś byłby pan dziennikarzem?

E.J.K.:Nie chciałem zostać dziennikarzem. W czasach szkolnych myślałem o studiach matematycznych lub chemicznych. Potem wybrałem medycynę. W pracy lekarza i badacza też jest sporo miejsca na pisanie, chociaż nieco odmiennego, i mam na swoim koncie kilka prac, które mnie cieszą. Uczestniczyłem w opisaniu zaburzeń transdukcji sygnału receptorowego dla interleukiny 2 w limfocytach chorych na toczeń rumieniowaty układowy. Jako pierwszy opisałem zaburzenia dojrzewania kolagenu w zespole hydralazynowym, jestem współtwórcą metody oznaczania hydroksyproliny, przedstawiłem hipotezę o odmienności miaż­dżycy indukowanej przewlekłym zapaleniem. Prace te mnie cieszą, ale ich nie przeceniam. Ocenę moich dokonań zostawiam historykom medycyny i kolejnym pokoleniom lekarzy. Dziś myślę, że gdybym miał swoją aktualną wiedzę (nie tylko zawodową) wcześniej, niejedno w życiu bym zrobił inaczej. Ale zawodu chyba bym nie zmienił. Może jednak byłbym bliżej laboratorium, którego trochę mi brakuje w klinice. Medycyna zawsze była wyzwaniem dla serca i umysłu lekarza i oby tak pozostało. I tak staram się kształtować moich młodszych kolegów.

Rozmawiała Olga Tymanowska (fot. Tomasz Jodłowski)