Brak jest specyficznego testu różnicowania konfliktu podbarkowego z uszkodzeniem stożka rotatorów. Badanie składa się z wywiadu, oglądania obrysów barku, palpacji, oceny bólu i testów funkcjonalnych. Niezbędne jest również badanie ruchomości stawu ramiennego oraz pomiar obwodów obręczy barkowej i ramienia.

Wywiad dotyczy uprawianej dyscypliny sportowej, wykonywanego zawodu, ręki dominującej, charakteru bólu (stały, okresowy), jego topografii (ramię, bark), obszaru promieniowania (powyżej łokcia, poniżej łokcia, obejmujący rękę), pozycji i czynności prowokujących lub nasilających ból lub go łagodzących. Ważna jest informacja, czy ból występuje w porze nocnej, czy chory może spać na stronie chorej oraz reakcje na ogrzewanie czy ochładzanie barku.

Badanie oglądaniem dotyczy obrysów kośćca barku i jego ustawienia, obrysów tkanek miękkich, barwy i konsystencji skóry, obecności lub braku blizn.

Ocena bólu dotyczy jego charakteru (ćmiący, umiejscowiony głęboko i trudny do zlokalizowania, pojawiający się przy ruchach czy obecny w spoczynku, w tym podczas snu). Ból ostry, wyczuwalny powierzchownie i dający się zlokalizować jest zazwyczaj pochodną choroby ścięgien, kaletek maziowych i przyczepów mięśniowych.

Rehabilitacja w leczeniu zachowawczym

Zespół ciasnoty podbarkowej. Rehabilitacja ma na celu odbarczenie uciśniętych struktur tkanek stożka rotatorów (mięśni: nadgrzebieniowego, podgrzebieniowego, obłego mniejszego i podłopatkowego), kaletki podbarkowej, odbudowę prawidłowego ustawienia obręczy barkowej, poprawę kontroli proprioceptywnej mięśni stabilizujących obręcz barkową, naukę oraz utrwalenie funkcjonalnej gry mięśniowej w obrębie stawu ramienno-łopatkowego i kończyny górnej.

Niezwykle ważnym elementem podjętej rehabilitacji jest bezbolesna praca z pacjentem, która umożliwi prawidłowe przejście z poziomu zaburzeń funkcji i bolesności ruchowej lub spoczynkowej do pełnego i bezbolesnego zakresu ruchu.

Odbarczenie powinno być pierwszym krokiem w leczeniu. Wykorzystujemy w tym celu mobilizację stawu. Pacjent w pozycji leżenia na plecach ma kończynę górną odwiedzioną do kąta 50° i zgiętą do kąta 30°. Wykonuje się trakcję z jednoczesnym ślizgiem doogonowym. Pozycję końcową utrzymuje się przez około 30-60 s. To samo dla ruchu ślizgu dogrzbietowego. Ćwiczenie powtarzamy 15 razy. W domu pacjent ma wykonywać ślizg doogonowy samodzielnie w pozycji siedzącej, z przytrzymaniem ręką krawędzi krzesła lub stołu. Aby uzyskać ślizg, wykonuje skłon boczny w stronę przeciwną do ucisku.

Odbudowa prawidłowego ustawienia obręczy barkowej jest konieczna, gdyż zwykle obserwuje się ustawienie jej w dyskretnej elewacji przedniej. Powoduje to dalsze narastanie bólu i uniemożliwia prawidłowe postępowanie lecznicze. Dobre efekty daje ćwiczenie przed lustrem, co wprowadza element biofeedbacku i uświadamia osobie ćwiczącej ewentualną asymetrię oraz pomaga ją wyeliminować. W tym procesie istotne jest nauczenie prawidłowego sprowadzenia łopatki do depresji tylnej (obniżenia tylnego). Najczęstszym błędem jest ściąganie łopatki do tyłu, przykręgosłupowo (ryc. 1).

Small 01 opt

Ryc.1. Depresja tylna łopatki lewej. Wzorzec kierowany na godzinę 7.

Poprawę kontroli proprioceptywnej mięśni stabilizujących obręcz barkową realizujemy, wykorzystując elementy metody PNF. Odpowiednie są techniki agonistyczne i antagonistyczne. Do tych pierwszych zaliczyć możemy kombinację skurczów izotonicznych i odtwarzanie ruchu. Drugie to dynamiczna zwrotność ciągła, stabilizacja zwrotna i rytmiczna stabilizacja.

Utrwalenie funkcjonalnej gry mięśniowej w obrębie stawu ramienno-łopatkowego rozpoczynamy od nauki ruchów łopatki. Pomocna znów jest metoda PNF. Uczymy pacjenta wykonywania przede wszystkim ruchów dynamicznych depresji tylnej i przedniej oraz elewacji tylnej. Pamiętamy o włączeniu ruchów całej kończyny górnej we wzorcu: zgięcie, odwiedzenie, rotacja zewnętrza.

Zapalenie kaletki podbarkowej. Rehabilitacja ma na celu zmniejszenie obrzęku i stanu zapalnego, eliminację bólu i znalezienie pozycji oraz takich ruchów, które nie będą doprowadzały do stałego podrażniania struktur zapalnych. W późniejszym etapie ostrożnie włączamy ruchy w bezbolesnym zakresie.

W celu zmniejszenia obrzęku i stanu zapalnego aplikujemy zamiennie zabiegi fizykalne z grupy elektroterapii, światłolecznictwa, pola elektromagnetycznego i krioterapii. Jonoforezę z zastosowaniem lidokainy i ketoprofenu stosujemy na początku terapii. Zabieg wykonujemy w taki sposób, że pod katodą umieszczamy podkład z ketoprofenem, pod elektrodą dodatnią (anodą) lidokainę. Elektrodę dodatnią umieszczamy w miejscu największego bólu. Zmieniamy ułożenie elektrod co drugi zabieg. Krioterapię włączamy również w tym okresie, a laseroterapię i impulsowe pole elektromagnetyczne po wyciszeniu stanu ostrego. Nauczenie pacjenta, jakich pozycji i ruchów ma unikać, jest istotnym czynnikiem wpływającym na szybkość powrotu do sprawności. Unikać należy wykonywania bolesnych ruchów z oporem, rotacji wewnętrznej, odwodzenia i podpierania się na kończynie objętej procesem zapalnym. Ruchy kończyny górnej wykonuje się delikatnie, w bezbolesnym zakresie, w momencie wyciszania procesu zapalnego.

Uszkodzenie stożka rotatorów. Rehabilitacja ma na celu odzyskanie prawidłowego funkcjonowania obręczy barkowej sprzed urazu, nieprzeciążanie uszkodzonych struktur i ich ochronę. Postępowanie zależy od czasu, który minął od urazu, stopnia uszkodzenia i tego, czy stosujemy terapię jedynie zachowawczą oraz czy pacjent jest po leczeniu operacyjnym.

W terapii stosujemy ćwiczenia bierne, wykonywane we wszystkich płaszczyznach. Możemy umieścić rękę pacjenta na temblaku, jeżeli są wskazania, czyli gdy pacjent nie jest w stanie kontrolować pozycji kończyny. Wprowadzamy ćwiczenia czynne i czynne z niewielkim oporem stawu łokciowego, wzmacniamy chwyt ręki i edukujemy go w kwestii używania jej w czynnościach dnia codziennego.

W celu uśmierzenia bólu stosujemy lód, zabiegi krioterapii, ultradźwięki i NLPZ.

W późniejszym etapie rehabilitacji wdrażamy ćwiczenia napięć izometrycznych we wszystkich płaszczyznach, uczymy pacjenta wykonywać ćwiczenia z wykorzystaniem taśmy thera-band najpierw w kierunku ułatwiania ruchu (taśma wspomaga ruch), następnie z niewielkim jej oporem. Pozycja wyjściowa kończyny górnej ustawiona jest następująco: bark w pozycji 0°, łokieć w zgięciu 90°. Ruch wykonywany jest w każdej płaszczyźnie po łuku 45°. Następnie wykonujemy ćwiczenia protrakcji, retrakcji, obniżenia i unoszenia łopatki w zamkniętym łańcuchu kinematycznym.

Kolejny etap to ćwiczenia w otwartych łańcuchach kinematycznych i przejście do wykorzystania osiągniętych efektów w czynnościach dnia codziennego. Dark i wsp.[2007] zalecają ćwiczenia z oporem. Dotyczą one ruchu rotacji wewnętrznej i rotacji zewnętrznej wykonywanych z ramieniem w położeniu przywiedzenia (przy boku) i mają wpłynąć na poprawę funkcji mięśni stożka rotatorów (ryc. 2 i ryc. 3).