Dostęp Otwarty

D.J.: Tak, oczywiście. Jeśli jest zajęta zatoka szczękowa, ból zlokalizowany jest w okolicy zębów. Jeżeli to jest zatoka czołowa – w okolicy czoła, w przypadku zajęcia zatok sitowych – między oczami. Najtrudniejszy do oceny jest ból pochodzący z zatoki klinowej, która mieści się w głębi czaszki – daje ona mniej charakterystyczne objawy bólowe: albo z tyłu głowy, albo u góry.

Diagnozując dziecko, musimy jednak pamiętać, że zatoki kształtują się wraz z rozwojem twarzoczaszki. Proces ich pełnego wykształcania niekiedy kończy się dopiero około 17.-19. r.ż. Niektóre zatoki wykształcają się wcześniej, np. sitowe czy szczękowe. U małych dzieci niektóre zatoki, np. czołowe, są jeszcze niewykształcone, na co musimy zwracać uwagę w procesie diagnostycznym. Dziecko najczęściej skarży się na ból głowy między oczami (zatoka sitowa) lub w okolicach zębów (zatoka szczękowa). Ostre zapalenie zatok sitowych powoduje też wytrzeszcz gałki ocznej, zaczerwienienie i opuchnięcie powiek. Charakter bólu u dziecka trudno zdefiniować, natomiast ważnym kryterium diagnostycznym jest wyciek z nosa w postaci gęstej, żółtej lub zielonej wydzieliny. Innym objawem, który trudno zdiagnozować zwłaszcza u małego dziecka, są zaburzenia węchu. Możemy się więc posiłkować objawami pośrednimi, takimi jak trudności w oddychaniu czy chrapanie. Częstym objawem jest też kaszel, spowodowany przez ściekającą z nosa wydzielinę.

Objawy alarmowe:

• Więcej niż osiem infekcji u dziecka w ciągu roku

• Krótkie przerwy między nawrotami

• Poinfekcyjny, utrzymujący się wyciek ropny z nosa

• Podejrzenia powikłań zatok przynosowych, czyli wytrzeszcz oka, zaburzenia widzenia, obrzęk powiek, ciężki stan dziecka, wysoka temperatura, objawy neurologiczne

MT: Co się zmieniło w zasadach leczenia?

D.J.: Dokument, o którym wcześniej wspominałem, znacząco zmienił nasze podejście do farmakoterapii. W przewlekłym zapaleniu zatok przynosowych glikokortykosteroidy donosowe, ale również systemowe, mają już stałe miejsce. Natomiast nowością jest ich stosowanie także w ostrym zapaleniu zatok przynosowych. Kiedyś uważaliśmy, że podawanie tych leków w ostrym zapaleniu może tylko nasilać proces zapalny. Dziś wiemy, że włączenie GKS donosowego powoduje ustąpienie dolegliwości, szybkie wyleczenie choroby. W większości przypadków nie ma potrzeby stosowania antybiotyków. Co więcej, w najnowszych wytycznych podkreśla się też, że od początku w ostrym zapaleniu zatok przynosowych stosujemy GKS donosowe i jeżeli nie obserwujemy poprawy lub dochodzi do pogorszenia stanu klinicznego pacjenta, nie odstawiamy GKS donosowego, ale dołączamy antybiotyk. Dodatkowo wskazuje się na istotne miejsce fitoterapii w leczeniu zatok przynosowych, do tej pory traktowanej z przymrużeniem oka. Nadal podkreśla się konieczność płukania nosa, co nie tylko poprawia jego drożność, ale także pozwala na mechaniczne wypłukiwanie bakterii, wirusów, cytokin zapalnych, czyli tych wszystkich elementów, które ten proces zapalny nasilają. Niektóre roztwory soli morskiej z dodatkiem sody oczyszczonej dodatkowo działają odkażająco. Natomiast roztwory hipertoniczne powodują obkurczanie błony śluzowej nosa i mogą być stosowane także u małych dzieci. Do dyspozycji mamy także krople obkurczające do nosa, których nie powinno stosować dłużej niż 3-5 dni, ponieważ mogą spowodować wtórne obrzęki błony śluzowej. Bardzo korzystne jest stosowanie ich razem z GKS donosowymi w odstępie 30-60 min. Skutek? Lepsze działanie glikokortykosteroidów i mniejsze działania niepożądane kropli obkurczających.

MT: Wielu lekarzy i rodziców boi się stosowania GKS. Ich zdaniem ryzyko rozwoju antybiotykooporności jest mniejsze niż potencjalne działania niepożądane glikokortykosyteroidów. Czy ten lęk ma uzasadnienie?

D.J.: Na podstawie doniesień naukowych bez wahania mogę powiedzieć, że znacznie bezpieczniejsze są GKS podawanie donosowo niż antybiotyki. Oczywiście mamy do czynienia ze steroidofobią zarówno wśród lekarzy, jak i pacjentów. Musimy sobie jednak zdawać sprawę, że to są leki o działaniu miejscowym. Dziś dysponujemy nowoczesnymi preparatami praktycznie niewchłaniającymi się do krwiobiegu i niepowodującymi objawów, których się boimy, a które mogą występować przy GKS podawanych ogólnie. Natomiast istnieje realne ryzyko rozwoju oporności na antybiotyki i dlatego na całym świecie próbuje się ograniczać ich stosowanie.

Poza tym przypomnę, że antybiotyk, który jest metabolizowany przez wątrobę i wydalany przez nerki, znacznie bardziej obciąża organizm niż podanie GKS donosowego. Oczywiście zdarza się obserwować działania niepożądane po donosowych GKS. Może dojść do suchości błony śluzowej, niewielkich krwawień przy dłuższym stosowaniu. Ale to nie jest powszechne. Kiedyś mówiło się, że prowadzą one do perforacji przegrody nosa, jednak w nowych generacjach nie zostało to potwierdzone. Dziś stoimy na stanowisku, że są to najskuteczniejsze leki w ostrych stanach zapalnych zatok przynosowych, które mają silne działanie miejscowe przy braku działania ogólnego. Strach przed ich stosowaniem w ostrych infekcjach zatok przynosowych jest nieuzasadniony.

MT: Jakie są obecnie możliwości leczenia operacyjnego zapalenia zatok przynosowych?

D.J.: Pacjenci, u których utrzymują się objawy kliniczne i zmiany w obrębie zatok przynosowych w tomografii komputerowej, są kierowani na zabieg chirurgiczny. Obecnie stosujemy techniki małoinwazyjne, endoskopowe i baloniki. Kiedyś wszystkie przewlekłe zapalenia zatok przynosowych kwalifikowaliśmy do zabiegów, najczęściej dużych, z radykalnym usunięciem błony śluzowej. Uważaliśmy, że to membrana pyogenes stanowi źródło choroby. To nie zdało egzaminu. Potem wprowadziliśmy procedury minimalnie inwazyjne przez ujście zatoki. Usuwaliśmy tylko zmiany chorobowe. Dochodziło jednak do nawrotów. Dziś nasze podejście do leczenia mocno się zmieniło. Obecnie operujemy techniką minimalnie inwazyjną. Operacja endoskopowa ma otworzyć szeroko ujścia, by zapewnić drenaż i wentylację zatoki przynosowej. Poza tym celem operacji jest usunięcie zmian zapalnych. Ale najważniejsze, że dzięki zabiegowi poprawiają się znacząco możliwości dystrybucji do zatok przynosowych leków podawanych donosowo. Dziś nie mamy wątpliwości, że to właśnie farmakoterapia, a nie zabieg operacyjny, jest podstawową metodą leczenia zapalenia zatok przynosowych.