R.M.: U części chorych rozpoznanie może być postawione po stwierdzeniu, podczas oglądania pod lupą, objawu siatki poprzecznej lub gałązkowatej. Objawy te są patognomoniczne i pozwalają rozpoznać grzybicę dermatofitową paznokci, jeśli wykryjemy je u chorego choćby w jednej z zajętych płytek paznokciowych (ryc. 1). Głównym kryterium upoważniający

Ryc. 1. Grzybica dermatofitowa paznokci.

m do rozpoznania grzybicy dermatofitowej paznokci i rozpoczęcia terapii jest jednak wyizolowanie i identyfikacja grzyba. Pobrany materiał rutynowo oglądamy pod mikroskopem w postaci preparatów bezpośrednich. Przygotowuje się go przy użyciu 20-proc. roztworu KOH z dodatkiem 40-proc. DMSO (dwumetylosulfotlenku), który jest odczynnikiem o właściwościach rozluźniających zrogowaciałe struktury pobranego materiału paznokciowego. Badanie to pozwala na orientacyjną ocenę, czy występują w nim nici grzybów. Jednocześnie w każdym przypadku wykonuje się posiewy pobranego materiału na stałych podłożach Sabourauda bez antybiotyków oraz z aktidionem i chloramfenikolem jako podłożach selektywnych. Po uzyskaniu wzrostu grzybów dalsze oznaczanie szczepów dermatofitów opiera się na zakładaniu mikrohodowli szkiełkowych i stosowaniu pożywek pomocniczych.

MT: Czy w każdym przypadku trzeba przeprowadzić badanie mikologiczne, żeby ocenić, z jakim grzybem ma się do czynienia?

R.M.: Głównym kryterium upoważniającym do rozpoznania grzybicy i rozpoczęcia terapii jest wyizolowanie i identyfikacja grzyba od pacjenta, który ma być leczony. Uważam, że współczesna terapia przeciwgrzybicza powinna być poprzedzona postawieniem właściwego rozpoznania klinicznego, które możliwe jest jedynie na podstawie prawidłowej diagnostyki laboratoryjnej. Jest ona związana zwykle z zastosowaniem zarówno bezpośrednich badań mikroskopowych pobranego materiału, jak i wykonanych z niego preparatów barwionych. Podstawą dalszej diagnostyki mikologicznej jest nadal zakładanie hodowli na różnych podłożach diagnostycznych oraz mikrohodowli, które umożliwiają różnicowanie poszczególnych gatunków na podstawie ich cech mikromorfologicznych. Moim zdaniem zasada ta powinna bezwzględnie obowiązywać w przypadku zmian klinicznych w paznokciach, natomiast w przypadku zmian na skórze gładkiej dopuszczalne jest włączenie kuracji przeciwgrzybiczej jedynie na podstawie obrazu klinicznego zmian skórnych i bezpośredniego badania mikroskopowego pobranego materiału.

MT: Jakie są zasady leczenia w przypadku grzybicy paznokci rąk i stóp?

R.M.: W każdym przypadku rozpoczęcie leczenia powinno być poprzedzone diagnostycznymi badaniami mikologicznymi. Takie postępowanie pozwala uniknąć błędnych rozpoznań, w wyniku których chorzy z obrazami klinicznymi zmian paznokciowych podobnymi do grzybicy paznokci są narażani niepotrzebnie na wielomiesięczne, i z oczywistych względów nieskuteczne, leczenie przeciwgrzybicze. Natomiast nie wcześniej niż trzy miesiące po zakończeniu leczenia, zwłaszcza jeśli nie uzyskaliśmy satysfakcjonujących rezultatów, powinna być ponownie wykonana pełna, kontrolna diagnostyka mikologiczna.

MT: Istnieje wiele leków o działaniu przeciwgrzybiczym zarówno do stosowania ogólnego, jak i miejscowego w leczeniu grzybic dermatofitowych. Jakie grupy leków odgrywają istotną rolę w terapii?

R.M.: Największą grupę leków przeciwgrzybiczych stanowią leki imidazolowe, wykazujące bardzo szerokie spektrum działania grzybostatycznego obejmującego dermatofity, grzyby drożdżopodobne oraz wiele gatunków grzybów dimorficznych i pleśniowych. Leki te są najczęściej stosowanymi miejscowo preparatami. Natomiast głównymi przedstawicielami tej grupy, mającymi zastosowanie w leczeniu systemowym, są itrakonazol i flukonazol. W lecznictwie dermatologicznym duże znaczenie mają też pochodne allyloaminowe, a ich głównym przedstawicielem jest terbinafina.

MT: Jakie są zasady wyboru leków w terapii przeciwgrzybiczej?

R.M.: Wybór musi oczywiście uwzględniać spektrum działania leku, gdyż np. gryzeofulwina działa wyłącznie na dermatofity, a z kolei inny antybiotyk przeciwgrzybiczy – nystatyna – na grzyby drożdżopodobne. Najszersze spektrum mają leki imidazolowe – działają skutecznie na dermatofity, grzyby drożdżopodobne oraz na wiele gatunków grzybów dimorficznych i pleśniowych, natomiast pochodne allyloaminowe działają głównie, i to bardzo skutecznie, na dermatofity, a na grzyby drożdżopodobne znacznie słabiej.

MT: Jaką terapię należy wybrać w zależności od stopnia zajęcia płytki paznokciowej?

R.M.: Obecnie za leczenie z wyboru grzybicy dermatofitowej paznokci uważa się doustne podawanie terbinafiny lub itrakonazolu. W przypadkach, gdy grzybica jest bardziej rozległa, korzystne jest kojarzenie jednego z tych leków z miejscowym aplikowaniem na zajęte płytki paznokciowe amorolfiny lub cyklopiroksu w postaci lakieru.

MT: Jaką kurację należy stosować w mieszanych zakażeniach paznokciowych, w których obok dermatofitów występują grzyby drożdżopodobne lub pleśniowe?

R.M.: Wtedy powinien być raczej zalecany itrakonazol podawany metodą pulsową, z ewentualnym jednoczesnym aplikowaniem na płytki paznokciowe amorolfiny lub cyklopiroksu w postaci lakieru.

MT: Jak leczyć w sytuacji, gdy zakażenie obejmuje zarówno płytkę paznokcia, jak i wał paznokciowy?

R.M.: Tego typu zakażenia wywołują grzyby drożdżopodobne z rodzaju Candida, a w przeważających przypadkach jest to najbardziej rozpowszechniony patogen z tego rodzaju – Candida albicans. Leczeniem z wyboru jest podawanie przez okres od trzech do sześciu miesięcy flukonazolu w dawce 300 mg raz w tygodniu lub itrakonazolu 100-200 mg/dobę lub metodą pulsową 400 mg/dobę przez siedem dni z trzema tygodniami przerwy. Leczenie prowadzi się zwykle przez okres od trzech do sześciu miesięcy, łącząc je z zewnętrznym stosowaniem roztworów i kremów przeciwgrzybiczych.

MT: W jakich przypadkach grzybicy paznokci zalecana jest monoterapia, a w jakich leczenie skojarzone?

R.M.: Leczenie skojarzone wskazane jest w rozległej lub nawrotowej grzybicy dermatofitowej paznokci oraz u chorych w starszym wieku, u których często występują zaburzenia ukrwienia kończyn dolnych oraz bardzo wolny odrost płytek paznokciowych. Wtedy, obok podawania terbinafiny czy itrakonazolu, zaleca się doustne leki rozszerzające obwodowe naczynia krwionośne, np. pentoksyfilinę, lub zewnętrznie amorolfinę czy cyklopiroks w postaci lakierów.