Chirurgia naczyniowa

W zakrzepicy najważniejsze jest zapobieganie powikłaniom

Ryszard Sterczyński

Small toutunchi ww005 opt

Dr Sadegh Toutounchi

Zakrzepica kończyn dolnych – szacuje się, że w Polsce zapada na nią 57 tys. osób rocznie. Niesłusznie jest utożsamiana z żylakami, a w rzeczywistości niewiele ma z nimi wspólnego. Nieprawidłowe różnicowanie objawów i błędna diagnostyka, a co za tym idzie, niewłaściwe leczenie mogą mieć fatalny skutek, bo w tej chorobie często liczy się czas. Dlatego warto przypomnieć parę zasadniczych prawd o zakrzepicy.

Najlepiej charakteryzuje chorobę triada Virchowa. Jest to stary i trochę zapomniany zespół czynników, które odpowiadają za zakrzepicę: wzrost lepkości krwi i nadkrzepliwość, zastój krwi w żyłach oraz uszkodzenie ściany żylnej. Dlatego, jak oceniają chirurdzy, trudno mówić o jednym czynniku sprawczym tej choroby.

Trzy przyczyny, jeden skutek

Jednocześnie trzeba pamiętać, że wzrost lepkości krwi, którego ważnym parametrem jest hematokryt (HTC), może nastąpić także w ciąży oraz przy każdej chorobie nowotworowej – dla prawidłowej diagnozy warto ustalić, czy istnieją te czynniki ryzyka.

Podczas badania chorego z podejrzeniem zakrzepicy należy zwrócić uwagę na zmiany w samych naczyniach krwionośnych, zapytać, czy miało miejsce uderzenie, uraz lub złamanie nogi. Uszkodzenie żyły może powstać również po przebyciu zakrzepicy. Ściana naczynia nie jest już wtedy tak elastyczna i tworzy się następna zakrzepica – trzeba więc zapytać, czy pacjent już chorował na zakrzepicę.

Drugim powodem powstania zakrzepicy jest zwolnienie przepływu krwi w żyłach, wyraźnie widoczne u chorych leżących np. po złamaniu kończyny lub po dużych operacjach ginekologicznych czy ortopedycznych. Wtedy krew płynie wolno, tworzą się zastoje, będące podstawą etiologii zakrzepowo-zatorowej.

– I najważniejsza, trzecia sprawa: przy kolejnych zdarzeniach zakrzepowych należy zbadać aktywność antytrombiny i wykonać inne badania w kierunku nadkrzepliwości – białko C i białko S. Ich brak wpływa na tworzenie się skrzeplin u osób z genetyczną skłonnością do trombofilii. W takich przypadkach – twierdzi dr n. med. Sadegh Toutounchi, chirurg naczyniowy z Kliniki Chirurgii Ogólnej i Endokrynologicznej z Samodzielnego Publicznego Centralnego Szpitala Klinicznego w Warszawie – lekarze mają obowiązek kierować chorego do hematologa, który powinien zlecić badanie pozwalające ocenić wzrost lepkości i nadkrzepliwości krwi. Są one najczęściej powodem nawracającej zakrzepicy. To kolejna sprawa, o której lekarze często zapominają – podkreśla chirurg.

Wzrost ryzyka zakrzepicy następuje także u palaczy i osób otyłych, ale również u kobiet przyjmujących doustne środki antykoncepcyjne. Zwiększają one od czterech do sześciu razy możliwość wystąpienia zakrzepicy. – Podobnie jak hormonoterapia zastępcza u kobiet z menopauzą, co wykazano w wielu badaniach klinicznych, zwiększa do dwóch razy ryzyko wystąpienia choroby zakrzepowej żył. O tych powikłaniach lekarze ginekolodzy nie zawsze informują pacjentki – twierdzi dr Toutounchi.

Róża i D-dimery

Czasami zakrzepica błędnie brana jest za różę, zapalenie tkanki podskórnej i skóry lub obrzęk limfatyczny (np. po urazie, zerwanym mięśniu), dający objawy podobne do zakrzepicy. Powstają wtedy krwiaki – trudno ocenić, czy to zakrzepica, czy uraz, bo pacjent nie pamięta, że doznał urazu. Niekiedy przewlekła zaawansowana niewydolność żylna (np. zespół pozakrzepowy) jest mylona z zakrzepicą. Czasami podobne objawy jak zakrzepica daje też torbiel Bakera, gdy pęknie w okolicach podkolanowych – chory odczuwa bóle, pojawia się obrzęk.

Jak twierdzi dr Toutounchi, diagnostyka zakrzepicy wymaga specjalistycznego ośrodka i doświadczonych lekarzy, inaczej traci się czas na badania, które nie mają pierwszorzędnego znaczenia. Obecnie zapanowała np. moda na badanie stężenia D-dimerów.

– W poradni chirurgicznej coraz więcej pacjentów przedstawia wyniki tego badania. Nie ma ono jednak zasadniczego znaczenia w diagnozowaniu zakrzepicy, jedynie w trakcie leczenia świadczy o stanie krzepliwości. Każdy stan zapalny daje podwyższenie stężenia D-dimerów, dlatego trudno to uznać za czynnik wiarygodny w rozpoznaniu choroby. W diagnostyce chorób układu krążenia, w tym zakrzepicy żylnej, korzystamy z podstawowego narzędzia, jakim jest USG Dopplera. Spełnia ono najważniejszą rolę w różnicowaniu objawów. Resztę badań należy traktować jako dodatkowy element, wzbogacający wiedzę o układzie krwionośnym pacjenta – tłumaczy.

Leczenie zapobiega

Zakrzepicy już się w większości przypadków nie operuje. Po zdiagnozowaniu wymagane jest jedynie zażywanie leków, a w 20 proc. przypadków organizm sam z nią sobie radzi. Jednak wybór metody terapeutycznej uzależniony jest od typu choroby.

– Zakrzepicę żył dystalnych, umiejscowioną m.in. na podudziach, można dzisiaj leczyć z powodzeniem w warunkach ambulatoryjnych. Lekarz specjalista może przepisywać preparaty heparyn drobnocząsteczkowych, które są refundowane przez NFZ, jeśli rozpoznanie zostanie potwierdzone USG Dopplera, czego jednak na ogół nie da się zrobić od razu. Ale pacjenta trzeba zabezpieczyć przed zatorowością płucną i zacząć podawać leki przeciwzakrzepowe. Nieraz trzeba leczyć w ciemno – stwierdza dr Toutounchi.

Można również wdrożyć leczenie doustne tzw. antagonistą witaminy K (warfaryna lub acenokumarol). Należy jednak pamiętać, że jeżeli podajemy choremu leki z tej grupy, wymagane jest systematyczne badanie INR i dostosowanie dawki do wyniku badania. Jeżeli chory za mało ich przyjmie, są nieskuteczne, a za duże dawki powodują krwotoki.

Leczenie nie polega tylko na likwidacji zakrzepicy, ale również na zapobieganiu powstawaniu następnych skrzeplin. W ten sposób przeciwdziałamy powikłaniom prowadzącym do zatorowości płucnej oraz zespołu pozakrzepowego.

Należy też zachęcać do obfitego picia wody, bo pacjent z zakrzepicą nie może być odwodniony.