Oczywiście ważne są też wcześniejsze próby samobójcze, samobójstwa wśród osób bliskich, nadużywanie alkoholu, zła sytuacja socjoekonomiczna, osamotnienie z różnych przyczyn, obecność chorób somatycznych mających charakter chroniczny lub łączących się z bólem czy niesprawnością.

MT: Co jeśli uznamy, że ryzyko samobójcze jest wysokie?

M.S.: Jest to wskazanie do hospitalizacji. Należy pamiętać, że samobójstwo to czyn rzadko popełniany bez zapowiedzi. Obowiązkiem lekarza jest zbadanie ryzyka samobójczego u każdego pacjenta, u którego rozpoznajemy epizod depresyjny lub inne zaburzenia nastroju. Należy zadać pacjentowi szereg pytań dotyczących myśli i tendencji samobójczych oraz wspomnianych czynników ryzyka. Należy też umożliwić choremu swobodne wypowiedzenie się, rozmawiając o jego ewentualnych zamiarach samobójczych wprost i dając mu poczucie zrozumienia oraz empatii. Najczęstsze błędy w postępowaniu z chorym depresyjnym w przebiegu kryzysu samobójczego to powstrzymywanie się od bezpośrednich pytań, lekceważenie sygnałów ostrzegawczych, bagatelizowanie (często pod wpływem pacjenta) niebezpieczeństwa i nasilenia kryzysu.

Tabela 1. Wybrane wskazania do skierowania pacjenta z diagnozą depresji do konsultacji lub leczenia u specjalisty psychiatry.

MT: Jakie są kompetencje lekarza POZ?

M.S.: Oprócz zadań diagnostycznych może rozpocząć i prowadzić leczenie niepowikłanego epizodu depresji o łagodnym lub umiarkowanym nasileniu. Przed podjęciem takiej decyzji należy wykluczyć obecność wskazań do przekierowania pacjenta do leczenia specjalistycznego (tab. 1). W doborze leku przeciwdepresyjnego powinien się kierować przede wszystkim dopasowaniem profilu działania leku do obrazu klinicznego depresji. Przykładowo w depresji z towarzyszącym lękiem czy nasilonym zamartwianiem się, a także w depresji atypowej: z sennością, apatią, męczliwością i wzrostem apetytu, warto rozważyć włączenie inhibitora wychwytu zwrotnego serotoniny (sertralina, escytalopram, cytalopram, paroksetyna, fluoksetyna itp.) lub też wortioksetyny czy wenlafaksyny.

Z drugiej strony w depresji z bezsennością i niepokojem powinno się rozważyć włączenie preparatu o potencjalnym działaniu uspokajającym i poprawiającym sen (np. mirtazapina, agomelatyna, trazodon, mianseryna). Ważne są również analiza ryzyka interakcji z innymi lekami zażywanymi przez pacjenta, kierowanie się bezpieczeństwem stosowania danego leku przeciwdepresyjnego w chorobach współwystępujących oraz możliwym do zaakceptowania przez pacjenta schematem dawkowania leku czy informacjami o ewentualnej skuteczności leków przeciwdepresyjnych u bliskich pacjenta. Znaczenie ma też osobiste doświadczenie lekarza w stosowaniu danego preparatu, a także preferencje pacjenta dotyczące możliwych działań niepożądanych oraz dostępności i ceny leku.

MT: O czym należy poinformować pacjenta przed rozpoczęciem leczenia?

M.S.: O postawionej diagnozie i możliwości wyleczenia, opóźnionym działaniu leków przeciwdepresyjnych i związanej z tym konieczności poczekania od kilkunastu dni do kilku tygodni na wstępny efekt terapeutyczny, a także o konieczności systematycznego zażywania leków przeciwdepresyjnych zgodnie z zaleceniami lekarza.

Pacjent powinien również wiedzieć, że te leki nie uzależniają oraz że ich przyjmowanie będzie trwać jeszcze przez kilka, kilkanaście miesięcy od momentu pojawienia się dobrego samopoczucia. Ważne jest też pouczenie o działaniach niepożądanych. Jeżeli lekarz zdecyduje o włączeniu, zanim pojawi się odpowiedź na leczenie lekiem przeciwdepresyjnym, dodatkowego leczenia nasennego lub uspokajającego za pomocą benzodwuazepin lub leków typu „Z” (zolpidem, zopiklon, zaleplon), należy poinformować pacjenta o potencjalnym działaniu uzależniającym tych preparatów oraz planowanym ich odstawieniu po dwóch-czterech tygodniach.

Większość epizodów depresji może być leczona w trybie ambulatoryjnym. Hospitalizacja dotyczy m.in. przypadków depresji z nasilonymi myślami lub tendencjami samobójczymi, obecności objawów psychotycznych (urojenia kary, winy, grzeszności, osłupienie depresyjne), depresji chronicznej, lekoopornej, depresji z bardzo nasilonym niepokojem psychoruchowym (tzw. depresja agitowana). Hospitalizacji wymagają również pacjenci, u których planuje się wykonanie zabiegów elektrowstrząsowych.