Dobrze zebrany wywiad

Najczęstszym objawem choroby wrzodowej jest ból brzucha. Dotyczy on zwykle nadbrzusza. Bywają także bóle głodowe, które pacjenci określają jako ssanie głodowe. Są one bardziej charakterystyczne dla wrzodów dwunastnicy. Ból występuje w okresie głodu, przy pustym żołądku. Odczucie głodu stymuluje sekrecję kwasu solnego, który nie ulega neutralizacji pokarmem. Sok żołądkowy bogaty w kwas solny przedostaje się do opuszki dwunastnicy i tam oddziałuje na śluzówkę, przełamując barierę ochronną błony śluzowej. Początkowo powstaje nadżerka, czyli płytki ubytek błony śluzowej, który z upływem czasu ulega pogłębieniu poprzez drążące działanie kwasu. Aktywuje to chemoreceptory zawarte w błonie podśluzowej, generując bodziec nocyceptywny (bólowy).

W chorobie wrzodowej dwunastnicy obserwuje się sezonowość jej występowania. Jej objawy pojawiają się najczęściej w okresie jesiennym i wiosennym. Etiologia tego zjawiska nie została dotąd poznana.

Objawy choroby wrzodowej żołądka są nieco inne. Chory również odczuwa bóle, zwykle jednak godzinę, dwie godziny po posiłku, kiedy treść pokarmowa jest jeszcze w żołądku. Jej obecność stymuluje produkcję kwasu solnego. Uszkodzenie błony śluzowej żołądka wynika jednak nie z nadmiaru kwasu, jak we wrzodach dwunastnicy, tylko z upośledzenia bariery ochronnej. Mechanizm powstania bólu jest taki sam jak we wrzodach dwunastnicy.

Inne objawy choroby wrzodowej to nudności, a nawet wymioty. Podczas zbierania wywiadu u chorego z podejrzeniem choroby wrzodowej istotne jest ustalenie, czy występują objawy krwawienia do przewodu pokarmowego. Są nimi wymioty treścią przypominającą fusy od kawy lub skrzepami krwi, rzadziej świeżą krwią. Innym objawem krwawienia do przewodu pokarmowego jest smolisty, czarny stolec lub, przy masywniejszym krwawieniu, wypróżnienia treścią krwistą, skrzepami. W obu sytuacjach należy pacjenta skierować w trybie pilnym do szpitala, gdzie po wyrównaniu ewentualnych niedoborów morfologii i resuscytacji płynowej powinno dojść w ciągu kilku do 24 godzin do badania endoskopowego.

Pozostaje jeszcze grupa pacjentów, u których objawy bólowe są słabiej wyrażone lub nie występują wcale. To chorzy z wieloletnią cukrzycą lub stosujący NLPZ. Pierwszym objawem w obu grupach pacjentów może być krwotok lub nawet perforacja przewodu pokarmowego.

U pacjentów z cukrzycą po latach dochodzi do trzewnej neuropatii. Oznacza to, że trzewny czuciowy układ nerwowy przestaje adekwatnie odbierać bodźce. Uszkodzenie błony śluzowej postępuje, ale sygnały bólowe nie docierają do mózgu.

Natomiast u pacjentów stosujących NLPZ wrzody rozwijają się szybko, penetrując głęboko. Powikłanie w postaci krwotoku czy perforacji jest często pierwszym objawem wrzodu. Należy pamiętać, że NLPZ mają działanie przeciwbólowe i w tym mechanizmie mogą łagodzić lub wyłączyć ból trzewny, odraczając moment rozpoznania aż do fazy zaawansowanego owrzodzenia.

Sztandarowym lekiem, który wywołuje najwięcej wrzodów, jest powszechnie stosowany, znany od ponad 100 lat kwas acetylosalicylowy. Jednak pamiętajmy, że nie ma leku z grupy NLPZ wolnego od ryzyka gastrotoksyczności, choć zaznacza się jej zróżnicowanie między poszczególnymi preparatami. Do najbezpieczniejszych zalicza się ibuprofen i celekoksyb. Pytanie o stosowane leki, zwłaszcza NLPZ, jest zatem istotnym elementem wywiadu u pacjentów z podejrzeniem lub potwierdzoną już chorobą wrzodową.

Jak różnicować chorobę wrzodową z rakiem?

Rozpoznanie choroby nowotworowej stawia się w oparciu o ocenę histopatologiczną. Jeśli podejrzewamy u pacjenta chorobę wrzodową, to koniecznie powinien on mieć wykonaną endoskopię. Wykazanie wrzodu żołądka wymaga pobrania odpowiedniej liczby wycinków z owrzodzenia. Natomiast jeśli stwierdza się wrzód dwunastnicy, to niemal w 100 proc. będzie to wrzód łagodny. W tym przypadku nie pobiera się wycinków z owrzodzenia, a jedynie z części przedodźwiernikowej żołądka w celu wykazania, czy wrzodowi towarzyszy zakażenie H. pylori.

U pacjenta z wrzodem żołądka powinno przeprowadzić się ponowne badanie endoskopowe po miesiącu od zakończenia leczenia, nawet jeśli w pierwszym badaniu patolog stwierdził, że jest to wrzód trawienny. Wynika to z ryzyka przeoczenia tkanki nowotworowej w pierwszym badaniu. Warto też pamiętać, że raki wczesne żołądka mające makroskopowy wygląd imitujący owrzodzenie peptyczne mogą przejściowo zagoić się podczas leczenia inhibitorami pompy protonowej. Co więcej, leki z tej grupy usuwają ból towarzyszący owrzodzeniu, niezależnie od jego natury.

Reasumując, jedyna możliwość, aby zróżnicować wrzód trawienny od rakowego, to pobranie wycinków podczas endoskopii i ich badanie mikroskopowe. Pewne wskazówki co do natury dolegliwości bólowych interpretowanych początkowo jako wyraz choroby wrzodowej daje wywiad, który może sugerować podłoże nowotworowe. Objawy alarmowe to brak apetytu, wstręt do mięsa, istotne chudnięcie – ponad 10 proc. masy ciała w ciągu sześciu miesięcy oraz postępujące osłabienie czy stwierdzana badaniami krwi niedokrwistość z niedoboru żelaza. Wystąpienie tych objawów nie rozstrzyga wprawdzie o chorobie nowotworowej, ale skłania do wyostrzenia uwagi.

Błędem w diagnostyce choroby wrzodowej jest odstąpienie od badania endoskopowego u pacjenta z podejrzeniem wrzodu, ze wspomnianymi powyżej objawami alarmującymi lub z jej rozpoznaniem postawionym w badaniu radiologicznym. Rozpoznanie wrzodu żołądka na podstawie radiogramu bezwzględnie oznacza konieczność weryfikacji jego natury techniką endoskopowo-mikroskopową.

Czasami pacjenci z bólem brzucha tygodniami stosują bez konsultacji leki hamujące wydzielanie kwasu solnego. Taka sytuacja może wybitnie opóźnić rozpoznanie raka. Stosowanie tych środków wyłącza bowiem czynnik, który daje impuls bólowy z żołądka, i to niezależnie od tego, jaki to będzie rodzaj wrzodu. Ból czasowo ustępuje, co może istotnie odroczyć rozpoznanie raka, który w tym czasie ulega progresji. Nie wolno o tym zapominać.

Odesłać do gastrologa

Kiedy lekarz POZ powinien odesłać pacjenta do gastrologa? Jeżeli ma wątpliwości, czy leczy wrzód trawienny, a nie nowotworowy. Takie wątpliwości pojawiają się, gdy mimo właściwego leczenia nie dochodzi do zagojenia wrzodu lub gdy występują objawy alarmujące. Także niepowodzenie eradykacji po zastosowaniu terapii drugorzutowej powinno skłonić do konsultacji specjalistycznej.

W walce z nawrotowością choroby podstawowej znaczenie ma eradykacja bakterii za pomocą antybiotyków. Jeżeli się powiedzie, nawrotowość będzie bliska zeru. Inną sytuacją jest wrzód polekowy. Jeśli pacjent już po wyleczeniu z owrzodzenia musi stosować leki przeciwbólowe, np. z powodu choroby reumatologicznej, wtedy obligatoryjnie powinien przyjmować również leki hamujące wydzielanie kwasu solnego, które niczym parasol będą go chroniły przed nawrotem wrzodu.

Nie ma potrzeby zalecania specjalnej diety, określanej dawniej jako dieta wrzodowa. Kiedyś, w erze przed wprowadzeniem leków hamujących wydzielanie kwasu solnego stanowiła ona kanon postępowania. Obecnie badania kliniczne nie potwierdzają znaczenia diety w gojeniu się wrzodu u pacjentów stosujących właściwe leczenie farmakologiczne. Oczywiście pacjentom z chorobą wrzodową zaleca się ograniczenie stosowania mocnych przypraw, np. typowych dla kuchni indyjskiej, czy spożywania alkoholu. Istotne jest natomiast, by jeść cztery, a nawet pięć czy sześć posiłków na dobę w małych porcjach, pamiętając, by ostatni posiłek zakończyć trzy godziny przed zaśnięciem. Niekorzystnie na proces gojenia wrzodów wpływa palenie papierosów.