„Zasłabnięcie” to nierzadko mylna diagnoza. Szczególną uwagę należy zachować w sytuacji, gdy chory upada, czemu towarzyszą zawroty głowy, jednostronne, rzadziej obustronne zaburzenia czucia, względnie sprawności ruchowej, diplopia, dyzartria, dysfagia, dysfonia, ostry ból głowy, zwłaszcza o innym charakterze niż dotychczas, napad padaczkowy, ostre, jednostronne zaburzenie słuchu, często z towarzyszącymi szumami, a także objaw Hornera, napadowe nudności i wymioty, utrata przytomności lub zauważalna zmiana w zachowaniu pacjenta. Niepokojącym sygnałem jest także stan, gdy zawroty głowy pojawiają się nagle, są ciągłe (stałe wrażenie względnego ruchu lub niepewności chodu i postawy) i utrzymują się przez dłuższy okres czasu, zazwyczaj powyżej dwóch godzin, czemu mogą, choć nie muszą, towarzyszyć wymienione wyżej objawy neurologiczne. Warto pamiętać, że sporadycznie objawem TIA mogą być izolowane zawroty głowy (np. w przypadku niedokrwienia ograniczonego obszaru pnia mózgu). Zazwyczaj występują wówczas odchylenia w badaniu ogólnomedycznym, jak np. podwyższone ciśnienie tętnicze. Takich chorych należy jak najszybciej kierować do szpitala. To jest stan zagrożenia udarem mózgu.

Napad przejściowy niedokrwienny (TIA) zazwyczaj trwa tylko kilkanaście minut. Gdyby zebrano dokładny wywiad i podano odpowiednie leki, być może udarowi mózgu udałoby się zapobiec. Szacuje się, że TIA poprzedza 20-60 proc. udarów, zwłaszcza z obszaru tylnego unaczynienia mózgu (kręgowo-podstawnego). Zawsze należy brać pod uwagę naczyniowe czynniki ryzyka. W sytuacjach budzących wątpliwości warto wykonać próbę ortostatyczną, np. test Schellonga, i porównać ciśnienie tętnicze na obu ramionach. Spadek ciśnienia skurczowego o więcej niż 20 mmHg, a rozkurczowego o więcej niż 15 mmHg w ciągu 10 minut po przyjęciu pozycji pionowej sugeruje hipotonię ortostatyczną. Różnica ciśnień skurczowych pomiędzy ramionami większa niż 10 mmHg sugeruje zespół podkradania podobojczykowego. W obydwu przypadkach konieczne jest wdrożenie odpowiedniej dalszej diagnostyki i leczenia.

Wcześniej popełnione błędy

1. Błędna kwalifikacja stanu pacjentki, objawów, które wystąpiły cztery dni przed udarem. Gdyby wtedy postawiono właściwe rozpoznanie, że zasłabnięcie nie było zwykłą reakcją polekową, ale klasycznym TIA, można by zapobiec wystąpieniu udaru.

2. Nie zwrócono uwagi na charakterystyczne dla TIA zaburzenia mowy, które towarzyszyły ostrym zawrotom głowy. W tym przypadku na TIA wskazywała także dysfagia. Jeżeli mamy objawy ogniskowe towarzyszące upadkowi, to należy pomyśleć o napadzie niedokrwiennym mózgu.

3. Zawroty głowy o typie vertigo (układowe, tj. wrażenie względnego ruchu, zazwyczaj wirowego) zawsze muszą być różnicowane z nieukładowymi zawrotami (skargi inne niż vertigo), czyli uczuciem bycia pijanym, uczuciem pustki, oszołomieniem, zamętem w głowie, uczuciem słabości i zamroczeniem.

4. Nie zebrano dokładnego wywiadu. Błędnie przyjęto, że pacjentka prezentuje jedynie typowe objawy polekowe. Tramadol może dawać izolowane zawroty głowy, ale jeśli mamy do czynienia z „zespołem vertigo plus”, zawsze musimy myśleć również o przyczynach naczyniowych.

5. Lekarz POZ przepisał lek poprawiający przepływ mózgowy. Należało włączyć kwas acetylosalicylowy oraz statynę. TIA jest ostrym zjawiskiem naczyniowym, które wymaga podania leków przeciwkrzepliwych.

6. Lekarz nie skojarzył dysfagii i dyzartrii z napadem niedokrwiennym mózgu. W takim przypadku należało pacjentkę jak najszybciej skierować na SOR.

7. Zabrakło myślenia o groźnej chorobie, która od razu powinna być rozpatrywana. Lekarz zakładał z pewnością, że w tym wieku częstą przyczyną zawrotów głowy są uszkodzenia obwodowego układu nerwowego, np. przewlekłego uszkodzenia błędnika. Nie pomyślał, że jest to też wiek typowy dla udarów mózgu.

Jaka jest lekcja z tej historii

• Należy starannie zbierać wywiad u chorych z upadkami, zasłabnięciami. Należy doprecyzować, czy była to reakcja omdleniowa z objawami symetrycznymi, tj. obuocznymi zaburzeniami widzenia o typie mroczków, obustronnymi zaburzeniami słuchu, czemu zazwyczaj towarzyszy obniżone ciśnienie tętnicze, nadmierna potliwość i bladość powłok. W takich sytuacjach należy przeprowadzić szeroko pojętą diagnostykę sercowo-naczyniową w kierunku omdleń.
• Ale czasami to może być zasłabnięcie lub omdlenie, którym towarzyszą objawy dodatkowe, jak: ostry ból głowy, nudności i wymioty związane ze zmianą pozycji głowy (najczęstsze rano), a także zauważalne zmiany w zachowaniu pacjenta, diplopia, dyzartria, dysfagia, dysfonia, amnezja, połowicze zaburzenia czucia, względnie sprawności ruchowej. Są to objawy ogniskowe świadczące o zaburzeniu czynności mózgu.

Takiego pacjenta należy bezzwłocznie skierować do szpitala z podejrzeniem ostrego niedokrwienia mózgu.