Lekarz dyżurny izby przyjęć po informacji o braku miejsc ukierunkował swoje wysiłki wyłącznie na ustalenie miejsca przekazania pacjenta, a później na ponaglanie przyjazdu zespołu transportowego, nadal nie dbając o regularne badanie stanu chorego i wdrożenie jakiegokolwiek skutecznego leczenia. Lekarz karetki transportującej również nie zastanowił się, czy w tych warunkach może bezpiecznie przejąć pacjenta w tak ciężkim stanie i sprawować nad nim opiekę przez prawie godzinę, sam również go nie zaintubował i nie monitorował jego stanu, biorąc na siebie odpowiedzialność za skutki braku odpowiedniej opieki w tym czasie.

Efektem zaniedbań tych trzech lekarzy, ale także szeregu innych pracowników kilku szpitali było faktyczne zaprzepaszczenie szans leczniczych, jakie były w trzygodzinnym okresie od przywiezienia pacjenta do izby przyjęć do momentu, gdy dotarł wreszcie do docelowego szpitala, ale niestety już w stanie agonalnym.