Sonda

Budżet dla POZ na świadczenia specjalistyczne – czy to koniec ambulatoryjnej opieki specjalistycznej?

Jerzy Dziekoński

Dr n. med. Konstanty Radziwiłł, minister zdrowia

Planowana zmiana modelu organizacyjnego POZ nie powinna być interpretowana jako zmniejszenie roli ambulatoryjnej opieki specjalistycznej, lecz jako dążenie do przywrócenia właściwych proporcji między poszczególnymi częściami systemu ochrony zdrowia oraz zwiększenia efektywności i usprawnienia POZ, jako pierwszego i podstawowego miejsca kontaktu pacjenta z lekarzem. Lekarz rodzinny, który, co zawsze podkreślam, też jest specjalistą, jest jednocześnie najlepszym koordynatorem opieki nad swoimi podopiecznymi – w pierwszej kolejności koordynuje pracę najbliższych współpracowników: pielęgniarki, położnej; w drugiej – lekarzy specjalistów, do których kieruje pacjentów w celu konsultacji; w trzeciej – pracę opieki szpitalnej (poprzez kontakt z lekarzami szpitalnymi). Lekarze specjaliści w węższych dziedzinach medycyny zwykle nie powinni przejmować stałej opieki nad pacjentami, zwłaszcza tymi z chorobami przewlekłymi. Powinni przede wszystkim służyć radą i pomocą lekarzom rodzinnym w podejmowaniu trudnych decyzji diagnostycznych i terapeutycznych u pacjentów ze skomplikowaną sytuacją kliniczną.

Dr n. med. Andrzej Zapaśnik, prezes Polskiej Fundacji Opieki Zintegrowanej

Uważam, że powinny być ustalone kierunki zmian, które byłyby wdrażane stopniowo. Przenoszenie pacjentów spod opieki lekarzy specjalistów pod opiekę lekarzy POZ powinno odbywać się w procesie wieloletnim. Zasadnicza moja uwaga jest taka, że nie można planować zmian w akcie jednorazowym, a tak właśnie postrzega to Ministerstwo Zdrowia. Nieważne, czy będzie to 1 lipca 2017 roku, czy 1 stycznia 2019 roku, akt jednorazowy jest w moim przekonaniu niemożliwy do realizacji. Pamiętajmy, że rozmawiamy o tysiącach poradni i milionach pacjentów. Łączny budżet na osobno kontraktowaną specjalistykę (nie licząc psychiatrii, rehabilitacji i opieki paliatywnej) to 5,6 mld zł.

Wzmacnianie POZ to kierunek słuszny, ale jako model docelowy. Warunek jest również taki, że będzie to dotyczyło tylko części problemów zdrowotnych, które są obecnie rozwiązywane w poradniach specjalistycznych, a mogłyby w POZ.

Mam pełną świadomość, że POZ nie może zajmować się wszystkimi pacjentami, ponieważ jest wiele chorób rzadkich oraz wielu pacjentów w zaawansowanych stadiach chorób przewlekłych lub z wielochorobowością, którzy muszą się znajdować pod stałą opieką poradni specjalistycznych. Dlatego zaniepokojony jestem pomysłem zmiany jednorazowej. Uważam, że w pierwszej kolejności powinno się określić docelowe kompetencje, czym ma się zajmować POZ, a czym AOS, najlepiej w oparciu o wypracowane wcześniej ścieżki postępowania diagnostyczno-terapeutycznego, oraz ocenić siły (m.in. kadrowe) i środki, które pozwolą w stopniowym, wieloletnim procesie przejąć te zadania, które mogliby realizować lekarze rodzinni. Takim działaniom powinny służyć odpowiednio przygotowane i przeprowadzone pilotaże.Wielu z lekarzy rodzinnych/POZ jest w wieku przedemerytalnym albo już na emeryturze i nie możemy doprowadzić do sytuacji, w której dekretem ministra musieliby przejąć dodatkowe obowiązki, skoro już dzisiaj z niektórymi zadaniami radzą sobie z dużą trudnością.

Dr n. med. Jerzy Gryglewicz, ekspert w dziedzinie ochrony zdrowia, Uczelnia Łazarskiego

Minister jednoznacznie wskazuje w dokumencie Narodowa Strategia Zdrowia i projekcie założeń ustawy o POZ, że poradnie AOS, które mają zawarte kontrakty z NFZ, już tych kontraktów mieć nie będą. Finansowanie świadczeń specjalistycznych będzie odbywało się z budżetów powierzonych lekarzy rodzinnych lub dla poradni przyszpitalnych w ramach ryczałtów szpitalnych. To lekarz rodzinny będzie bezpośrednio decydował, u kogo będą realizowane świadczenia specjalistyczne i to lekarz rodzinny będzie je finansował. Najbardziej niepokojący jest fakt, że pacjenci stracą możliwość wyboru lekarza i będą musieli korzystać z puli specjalistów, z którymi mają podpisane umowy lekarze rodzinni.

Obecnie największym problemem w finansowaniu systemu ochrony zdrowia jest zbyt duża ilość hospitalizacji pacjentów. Na świecie obserwujemy tendencję do preferowania leczenia pacjentów w warunkach ambulatoryjnych. W Polsce wydajemy połowę budżetu NFZ na leczenie szpitalne. Ogromna część hospitalizacji nie znajduje uzasadnienia w zdrowiu pacjenta, tylko wynika z potrzeb diagnostycznych. Jest to niezwykle kosztowne, bo jeśli za jedną hospitalizację można sfinansować 80 porad specjalistów, oznacza to, że kierunek ten powinien zostać narzucony. Minister zdrowia, publikując mapy potrzeb zdrowotnych, a także ustawę o sieci szpitali, pokazuje, że racjonalizacja oddziałów szpitalnych sprawi, że część z nich zostanie poza siecią, co może być przyczyną ich likwidacji. W mapach potrzeb zdrowotnych wyraźnie widać kierunek ograniczenia dostępności do leczenia szpitalnego i zwiększenia znaczenia AOS. Zapisy, o których powiedziałem, pojawiły się w kwietniu br. i dotyczyły specjalności takich jak neurologia, alergologia, reumatologia czy diabetologia. Dwa miesiące później pojawiają się założenia do ustawy o POZ, z których wynika ograniczenie również dostępu do AOS. Wywoła to niekorzystne dla systemu efekty. Pozbycie się środkowego piętra w opiece zdrowotnej spowoduje, że lekarze rodzinni częściej będą wysyłać pacjentów do szpitali.

W ramach budżetu będącego w dyspozycji lekarzy rodzinnych należy się spodziewać, że środki na specjalistykę ambulatoryjną będą niewielkie, co znowu przyniesie większe obciążenie szpitali koniecznością wykonywania diagnostyki i leczenia pacjentów, które mogłyby być realizowane w warunkach ambulatoryjnych. Ponadto w założeniach ustawy o POZ przyjęto, że planowany wzrost procentowy finansowania POZ w ramach budżetu NFZ odbędzie się kosztem innych rodzajów świadczeń.

Lek. med. Jerzy Wyszumirski, przewodniczący Związku Zawodowego Anestezjologów

Razem z przekazaniem środków na leczenie specjalistyczne lekarzom POZ zacznie się oszczędzanie, czyli niewysyłanie pacjentów do określonych specjalistów. To już mamy przerobione. Zwracamy uwagę, że lekarze POZ skierują pacjentów do okulisty czy ginekologa, bo w niektórych dziedzinach nie mają kwalifikacji, ale do poradni leczenia bólu chorzy będą wysyłani rzadziej. Obawiam się, że lekarze rodzinni sami będą próbowali zająć się tym problemem.

Zajmowałem się niegdyś leczeniem bólu, ale, mimo że jestem anestezjologiem, zrozumiałem, że nie można łapać kilku srok za ogon i wysyłałem pacjentów z bólem do specjalistów, którzy zajmują się właśnie tym odcinkiem leczenia, a nie innym. Wprowadzenie budżetów powierzonych oznacza ograniczenie ilości świadczeń w poradniach leczenia bólu. Można zatem spodziewać się, że jeżeli pacjenci nie będą do nich kierowani, z czasem poradnie te upadną. Zwracamy na ten problem uwagę. Patrzymy też w szerszym kontekście i dostrzegamy, że jeśli proponowane założenia do ustawy o POZ zostaną wprowadzone, będzie to oznaczało zagrożenie także dla istnienia innych poradni specjalistycznych.

Lek. med. Agnieszka Jankowska-Zduńczyk, konsultant krajowy w dziedzinie medycyny rodzinnej

Priorytetem w ochronie zdrowia jest interes zdrowotny pacjentów. Jeżeli z jednej strony mają oni utrudniony dostęp do specjalisty, a z drugiej strony, patrząc z perspektywy lekarza POZ, opieka specjalistyczna sprowadza się do wizyt u specjalisty raz lub dwa razy do roku, nie można mówić o pełnej realizacji zabezpieczenia zdrowotnego chorych. To nie jest pierwsza próba wprowadzenia zmian gwarantujących prawidłową opiekę zdrowotną we wspomnianym zakresie. Na przykład w 2000 roku przeprowadzony został pilotaż, który opierał się na przekazaniu budżetu powierzonego na część opieki specjalistycznej do podstawowej opieki zdrowotnej. Realizowany był w województwie zachodniopomorskim i na pilotażu się zakończyło. Warto jednak przywołać jego wyniki. Pokazały bowiem pozytywne aspekty takiego rozwiązania w kwestii organizacyjnej, a także w kwestii merytorycznej – lekarskiej opieki nad pacjentami. Nie można było mówić o szerokim niezadowoleniu specjalistów z realizacji tego pilotażu. Wręcz przeciwnie. Doświadczenia te pokazały, że lekarze rodzinni nie zawłaszczali opieki nad pacjentami, korzystając z budżetu powierzonego, co mogłoby prowadzić do jakichkolwiek oszczędności po ich stronie. Podobną próbą były umowy z urzędami wojewódzkimi jeszcze przed wprowadzeniem reformy ochrony zdrowia z 1999 roku. Lekarze rodzinni mieli wówczas budżety powierzone na opiekę specjalistyczną i te doświadczenia również pokazały pozytywy takiego modelu.

Proponowane systemowe rozwiązania są częścią szeroko zakrojonego projektu realizacji koordynowanej opieki zdrowotnej, która ma na celu poprawę jakości opieki i możliwości organizacyjnych systemu. Jeśli chodzi o zmiany zaproponowane w projekcie założeń do ustawy o podstawowej opiece zdrowotnej, są one z oczywistych powodów ogólnie sformułowane. Rozumiem zaniepokojenie środowiska innych specjalistów funkcjonujących w ambulatoryjnej opiece specjalistycznej. Doświadczenia, które przywołałam, pokazują, że nie będzie to zmiana na niekorzyść. Oczywiste jest również, że tego rodzaju zmiany wymagają wprowadzenia formuł motywacyjnych po stronie POZ dla zespołów medycyny rodzinnej, które miałyby realizować te zadania. Jeżeli mechanizmy motywacyjne zostaną dobrze sformułowane, moim zdaniem przyczynią się do pozytywnych wyników wprowadzenia koordynowanej opieki medycznej na poziomie POZ.

Lek. Maciej Dendura, prezes Związku Pracodawców Ambulatoryjnej Opieki Specjalistycznej

Jesteśmy w kontakcie z różnymi organizacjami, także lekarzy POZ, którzy mogliby teoretycznie być beneficjentem projektowanych zmian, i wiem, że oni sami bardzo sceptycznie podchodzą do projektu założeń do ustawy o POZ. Zmiana i sposób jej realizacji zaproponowany przez Konstantego Radziwiłła jest absolutną pomyłką. Kierunek być może jest słuszny, natomiast tempo i radykalizm są nie do zaakceptowania. W ten sposób możemy dojść do sytuacji, w której pacjenci pozostaną bez pomocy.

Nie chcę dyskutować, czy przesunięcie ciężaru z AOS na POZ ma sens. Pewne jest, że POZ dzisiaj stanowi najsłabsze ogniwo systemu opieki zdrowotnej – jest zbyt mało lekarzy, ich szkolenie pozostawia wiele do życzenia, a gabinety są słabo wyposażone. Minister Radziwiłł właśnie w lekarzach POZ widzi koordynatorów całego procesu leczniczo-terapeutycznego. Moim zdaniem, POZ przy obecnych zasobach nie jest w stanie podołać temu zadaniu.

Poza tym jest to tylko pewien zarys proponowanych zmian i tak naprawdę nic konkretnego nie wiadomo. Chcielibyśmy spotkać się z ministrem zdrowia i usłyszeć więcej szczegółów. Podobne systemy funkcjonują na świecie i to nie jest nic nowego. Godzę się z tym, żeby ograniczyć liczbę pacjentów w poradniach specjalistycznych i przekierować niektórych przewlekle chorych do POZ. Tylko nie może to być zrobione jednorazowo. Nie chodzi o zagrożenia dla nas, lekarzy, bo ja mogę zacząć pracować w placówkach komercyjnych, lecz o zagrożenia dla pacjentów, którzy od 50 lat przyzwyczajeni są do korzystania z AOS.

Medium 13920

rys. Lech Mazurczyk