Bez mojej zgody

Potrzeba diagnozowania śmierci mózgowej

Opracowała Iwona Dudzik

O umiejętności stwierdzania śmierci mózgowej, która powinna być zapisana w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, i o tym, dlaczego na OIOM zbyt rzadko diagnozuje się śmierć mózgową oraz jak zgubny ma to wpływ na liczbę przeszczepień w Polsce mówi prof. dr hab. med. Lech Cierpka, kierownik Kliniki Chirurgii Ogólnej, Naczyniowej i Transplantacyjnej SUM w Katowicach, krajowy konsultant w dziedzinie transplantologii. Profesor dokonał pierwszego w Polsce, wraz z zespołem kardiochirurgów prof. dr. hab. med. Mariana Zembali, jednoczesnego przeszczepienia serca i nerki w 2002 roku.

Niedawno cieszyliśmy się ze wzrostu liczby zgłaszanych dawców narządów – z 732 w 2011 roku do 782 w 2014 roku. Statystyki za ubiegły rok (706 w 2015 roku) oraz cząstkowe dane za ten rok pokazują jednak niepokojącą stagnację, która dla rozwoju transplantologii w Polsce oznacza wręcz regres. Martwi nie tylko to, że nie zwiększyła się liczba pobrań narządów od osób zmarłych, ale także bardzo mały udział dawców rodzinnych takich narządów jak nerki, podczas gdy na świecie połowa pobrań tych organów pochodzi od dawców żywych.

Z kolei liczba oczekujących jest coraz większa.

Mamy do czynienia z pogorszeniem statystyk, choć transplantologia jako forma leczenia jest już dziś powszechnie akceptowana, o czym świadczy mała liczba odmów złożonych w Centralnym Rejestrze Sprzeciwów w „Poltransplancie”. Nie mieliśmy też w ostatnim czasie afer czy nieodpowiedzialnych wypowiedzi, które kwestionowałyby transplantacje i mogły zniechęcić lekarzy.

Przyczyn pogorszenia sytuacji może być wiele, jednak zasadniczy problem, moim zdaniem, kryje się w szpitalach wieloprofilowych mających oddziały intensywnej opieki anestezjologicznej, kardiologicznej, neurologicznej czy neurochirurgicznej. Dysponujemy normami, które pozwalają przewidzieć, jaką liczbę dawców narządów w zależności od liczby łóżek na OIOM szpital powinien wygenerować w ciągu roku. Jeśli na przykład OIOM ma pięć-sześć łóżek, należy spodziewać się co najmniej tyle samo dawców w ciągu roku. A jednak są szpitale, w których całymi latami nie ma ani jednego dawcy. W tym samym czasie inne, podobnej wielkości oddziały, zgłaszają kilkunastu dawców rocznie.

Aby możliwe było zgłoszenie dawcy, konieczne jest stwierdzenie śmierci mózgowej. Rozpoznaje się ją na OIOM, bo tam trafiają pacjenci w najcięższym stanie, którzy wymagają podłączenia do respiratora. Zdarza się jednak, że kiedy mózg takiego pacjenta umiera, lekarze, przez swego rodzaju zaniechanie, nie rozpoznają śmierci mózgowej.

Zastanawiam się, czy może winien jest brak wiedzy i umiejętności. Proces rozpoznania śmierci mózgowej jest wieloetapowy. Jej podejrzenie powinny nasuwać takie objawy jak np. brak oddechu przy próbie wyłączenia respiratora czy brak reakcji na drażnienie zakończeń nerwów czaszkowych. Kolejnym krokiem przy podejrzeniu śmierci mózgowej jest powołanie komisji orzekającej śmierć mózgu.

Komisja może zlecić dokładniejsze badania, np. tomografię, angiografię tętnic mózgowych, przezczaszkowy USG-doppler. Jeśli ma wątpliwości – np. w przypadku zatrucia lekami – przekłada decyzję o kolejne 48 godzin.

Kiedy dojdzie do rozpoznania śmierci mózgowej, można rozpocząć procedurę związaną z pobraniem narządów do przeszczepienia. Jednocześnie u zmarłego dawcy utrzymać trzeba wymagane do pobrania narządów parametry ciśnienia krwi, krążenia, wypełnienie łożyska naczyniowego. Ponieważ ze śmiercią mózgu związane są duże wahania ciśnienia krwi, moczówka prosta, konieczna jest tu fachowa wiedza.

Wielu lekarzy intensywistów jednak nie rozpoznaje objawów śmierci mózgowej, co prowadzi do sytuacji, w której pomimo śmierci mózgu respirator wentyluje ciało zmarłego aż do pojawienia się znamion niewydolności hemodynamicznej. Lecz wtedy na pobranie jest już za późno.

Dlaczego dochodzi do takich sytuacji? W moim odczuciu procedury opracowane zostały prawidłowo. W szpitalach działają komisje oraz koordynatorzy pobrań, którzy powinni organizować cały proces.

Choć obecnie koordynatorów mamy już ponad 300, nie przełożyło się to na zwiększenie liczby transplantacji i donacji. Dlaczego? Często koordynatorami są także anestezjolodzy na kontraktach, którzy muszą biec na kolejny dyżur i nie mają czasu zajmować się identyfikacją dawców.

Koordynatorów opłacają „Poltransplant” i NFZ. Jednak wielu z nich skarży się, że tych pieniędzy nie widzi, bo pozostają one w dyspozycji szpitali. A przecież procedura związana z pobraniami to dodatkowa praca, która powinna być dodatkowo opłacona.

Poważnym niedopatrzeniem jest też to, że w programach szkolenia specjalizacyjnego, np. z neurochirurgii czy neurologii, w dalszym ciągu nie ma zagadnień związanych z orzekaniem śmierci mózgu – ani teoretycznych, ani praktycznych. A przecież neurolog i neurochirurg ustawowo są członkami komisji orzekającej o śmierci mózgu. Innym zagadnieniem jest to, że specjalizujący się anestezjolodzy odbywają staże na oddziałach intensywnej opieki medycznej, gdzie nie doświadczyli praktycznego przygotowania zmarłego do pobrania narządów. Krajowa Rada Transplantacyjna podejmuje uchwałę, aby w programach specjalizacji intensywistów: kardiologów, neurologów, neurochirurgów, neonatologów był kurs orzekania o śmierci mózgowej, a anestezjolodzy odbywali sześciomiesięczne staże na oddziałach, które pozyskują narządy od zmarłych dawców – co najmniej kilku w roku.

To trzeba zmienić, ponieważ postęp w transplantologii pozwala pomóc coraz większej liczbie chorych skazanych często bez transplantacji na śmierć. Uważam wręcz, co już niebawem zostanie zmienione, że stwierdzanie śmierci mózgowej powinno być zapisane w ustawie o zawodzie lekarza i lekarza dentysty, a nie jak dotychczas w ustawie transplantacyjnej. Potencjalna liczba dawców jest ogromna – nie są to, jak kiedyś, głównie poszkodowani w wypadkach, ale przede wszystkim chorzy z patologiami naczyniowymi: pękniętymi tętniakami, zatorami, zakrzepami mózgu, zawałami serca. Grupa tych chorych zwiększyła się, bo dłużej żyjemy. Wiek potencjalnego dawcy nie jest przeszkodą, ponieważ obecnie pobiera się nerki nawet od 75-latków.

Oczywiście, aby sytuacja się poprawiła, potrzebne są także inne działania, np. edukacja społeczeństwa, propagowanie dawstwa narządów, w tym dawstwa rodzinnego. Amerykanin czy Skandynaw, który ma niewydolność nerek, bierze sprawy w swoje ręce i pyta o nerkę członków rodziny – to normalny temat przy rodzinnym stole. W Polsce od państwa oczekuje się, że zapewni narząd. Mamy inną mentalność – pytanie bliskich o nerkę uważa się często za niestosowne.

Tu także jest wiele do zrobienia. Kiedy chory zostaje zakwalifikowany do programu dializ, już na początku powinien się dowiedzieć, że może uzyskać nerkę albo od dawcy rodzinnego, albo od osoby zmarłej. W tym pierwszym przypadku powinien przejąć inicjatywę. A zdarza się, że pacjent chodzi na dializy od pięciu lat i kiedy pytam go, czemu nie jest zakwalifikowany do transplantacji, okazuje się, że on o niczym nie wie, nikt go nie poinformował o takiej możliwości.

Kadra lekarska powinna z większym zaangażowaniem informować o dawstwie rodzinnym, szczególnie że dawców zmarłych nie przybywa.

Wciąż zastanawiamy się, co jeszcze można zrobić. W dyskusji pojawiają się m.in. takie pomysły, aby zadeklarowany dawca narządów mógł liczyć na rekompensatę w formie darmowego pochówku. A jeśli dawcą żywym jest osoba altruistyczna spoza rodziny, co w Polsce nie jest ustawowo akceptowane, aby przewidziano wypłatę tzw. nawiązki za ból i poświęcony czas.

Obecnie mamy taką sytuację, że za oddanie krwi przysługuje oprócz dnia wolnego posiłek i czekolada. Jeśli ktoś chciałby oddać nerkę – nie otrzyma nic, a nawet straci, bo nie zarabia i musi przebywać na zwolnieniu lekarskim. Oczywiście dwukrotny dawca szpiku lub dawca narządu (nerki, fragmentu wątroby) otrzymuje od ministra zdrowia odznakę Zasłużony Dawca Przeszczepu, co upoważnia go do określonego limitu bezpłatnego zakupu leków czy pierwszeństwa świadczeń medycznych, ale ustawodawca powinien pomyśleć o większej rekompensacie.