Dostęp Otwarty

Neonatologia

Modyfikacja żywienia parenteralnego wcześniaków

Elżbieta Borek
Konsultacja medyczna: prof. Ryszard Lauterbach

Koncepcją naukową Oddziału Neonatologii krakowskiego Szpitala Uniwersyteckiego było zastosowanie w emulsjach lipidowych, podawanych dożylnie od pierwszych godzin życia, kwasu dokozaheksaenowego DHA, należącego do grupy kwasów tłuszczowych omega-3.

- Wcześniak, który rodzi się między 23. a 32. tygodniem ciąży, większość składników żywieniowych otrzymuje w pierwszych tygodniach życia drogą dożylną – tłumaczy prof. dr hab. med. Ryszard Lauterbach, kierownik Kliniki Neonatologii UJ CM w Krakowie.

Podaż kwasów tłuszczowych w tym okresie jest ważna, bo stanowi niezbędną suplementację dla rozwoju struktury mózgu dziecka. Między 23. a 40. tygodniem ciąży masa mózgu zwiększa się sześciokrotnie, ale do właściwego wzrastania potrzebuje odpowiednich składników, które w okresie rozwoju wewnątrzmacicznego dostarczane są przez specjalne układy transportujące łożyska, właśnie w okresie trzeciego trymestru.

– Jednym z najważniejszych składników wykorzystywanych w budowie struktur mózgu i siatkówki jest kwas DHA. Stanowi 50 proc. wszystkich kwasów tłuszczowych, które wchodzą w skład czopków i pręcików siatkówki. W łonie matki ten kwas transportowany jest przez łożysko. Od 2. do 40. tygodnia ciąży wbudowywana jest do mózgu taka objętość DHA jak przez kolejne 80 tygodni życia dziecka – mówi prof. Lauterbach.

Do 2008 roku emulsje tłuszczowe stosowane do żywienia pozajelitowego noworodków zawierały tylko kwasy tłuszczowe omega-6. Są one potrzebne, bowiem stanowią materiał energetyczny dla przedwcześnie urodzonego noworodka, ale ich zbyt duża podaż przyczynia się do powstania stanu zapalnego w wątrobie, PNALD (parenteral nutrition associated liver disease). U dzieci o masie urodzeniowej 600, 700 g objawem klinicznym uszkodzenia wątroby może być cholestaza. W jednej z zagranicznych publikacji opisano skuteczne leczenie tego zespołu podażą kwasu DHA. Jak wiadomo, wśród licznych właściwości kwasu omega-3 jest też działanie przeciwzapalne.

– Dlatego wydało mi się zasadne, aby umieścić kwas tłuszczowy wśród składników żywienia parenteralnego i wykorzystać w ten sposób jego działanie protekcyjne, chroniące przed uszkodzeniem wątroby. Urodzonym przedwcześnie dzieciom zaraz po urodzeniu podawaliśmy mieszankę emulsji tłuszczowych, zawierających zarówno kwasy omega-6, jak i omega-3 – mówi prof. Lauterbach. – Proporcje obu emulsji tłuszczowych wyznaczyliśmy w taki sposób, aby nie przekraczać dawki DHA stosowanej w leczeniu uszkodzenia wątroby.

Po mniej więcej półtora roku takiego działania okazało się, że o 30 proc. spadła liczba retinopatii, a o 60 proc. zmniejszyła się częstość cholestazy wątrobowej.

– Wyniki uzyskane w trakcie badania obserwacyjnego opublikowaliśmy w 2011 roku w „Pediatrics” – mówi prof. Lauterbach. – Ponieważ było to jednak tylko badanie obserwacyjne, postanowiliśmy przeprowadzić kliniczne badanie prospektywne z randomizacją.

Przez następne dwa lata lekarze zbierali dowody, że ta modyfikacja żywienia parenteralnego naprawdę działa. W trakcie badania randomizowanego kontrolnego potwierdzili wcześniej uzyskane wyniki, które opublikowali w 2014 roku. Od tego czasu pojawiło się na ten temat wiele publikacji. Została wyprodukowana też emulsja tłuszczowa, która zawiera zarówno kwasy tłuszczowe omega-3, jak i omega-6.

– Obecnie większość oddziałów neonatologii w kraju używa w żywieniu parenteralnym tę emulsję tłuszczową. Dzięki temu dziś na naszym oddziale jest znacznie mniej dzieci z retinopatią, wymagającą zastosowania leczenia inwazyjnego. Co więcej, okazało się, że ta mieszanka kwasów tłuszczowych działa przeciwzapalnie. Nawet przy sepsie, jeśli podajemy tę emulsję tłuszczową, choroba przebiega lżej, mniej jest powikłań związanych z pozapalnym uszkodzeniem. Jak wiadomo, u wcześniaków najbardziej wrażliwym narządem na uszkodzenie w przebiegu procesu zapalnego jest mózg.

Przeprowadzono też badanie DHA u dzieci donoszonych i wcześniaków urodzonych średnio w 27. tygodniu ciąży. Okazało się, że u tych ostatnich stężenie kwasu DHA w surowicy krwi w pierwszej godzinie życia jest 11-krotnie niższe. Zatem gdyby po urodzeniu nie były odpowiednio suplementowane, te wartości nadal by spadały. Wśród wcześniaków jest o 20 proc. przypadków autyzmu więcej niż wśród dzieci donoszonych. Być może jedną z przyczyn jest obniżona ilość DHA w mózgu.