Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Rola czasu

Dr hab. med. Dariusz Gąsecki1
Opracowała Olga Tymanowska

1Katedra i Klinika Neurologii GUMed

Small gasecki d opt

Dr hab. med. Dariusz Gąsecki

Można by ich nazwać pacjentami po przejściach. Leczą się od miesięcy, czasem lat. Wędrują od specjalisty do specjalisty. Gdzieś na początku tej drogi postawiono im diagnozę, potem ją zweryfikowano, wreszcie wrócono do pierwotnej. Różnie bywa. A samopoczucie pacjenta przez ten czas przypomina sinusoidę: lepiej, gorzej. Wreszcie jest tylko gorzej. I wtedy pacjent trafia na autorytet w swojej dziedzinie, który stawia nową diagnozę. Namówiliśmy takich specjalistów, by opowiedzieli, w jaki sposób doszli do prawidłowego rozpoznania. Powstały historie nie tylko medyczne, ale też pełne emocji, jak zwykle, gdy cierpienie miesza się z nadzieją.

Jeśli u młodego mężczyzny ból po mikrourazie nie ustępuje przez szereg dni, należy pomyśleć o rzadszych i poważniejszych przyczynach klinicznych niż zmiany przeciążeniowe kręgosłupa. Warto też uczulić pacjenta, by w sytuacji narastania dolegliwości bólowych lub pojawienia się nowych niepokojących objawów pilnie wzywał pogotowie. Bo czasem każda minuta ma znaczenie.

Portret pacjenta, który się do mnie zgłosił

Do Kliniki Neurologii GUMed został przywieziony 30-letni mężczyzna, dotychczas zdrowy, z powodu nagłych zaburzeń równowagi, ze ściąganiem w prawo. Pierwsze objawy wystąpiły przed tygodniem, podczas niewielkiego wysiłku na siłowni.

W wywiadzie podawał podwójne widzenie, niedoczulicę twarzy po stronie prawej, bardzo silne bóle głowy promieniujące do potylicy oraz wymioty.

W badaniu neurologicznym: ataksja (niezborność) chodu, zaburzenia ruchomości gałek ocznych. Obecne: zbaczanie skośne, toniczny skręt gałek ocznych, odchylenie głowy (kompensacja) oraz zaburzenie subiektywnej percepcji pionu.

Testy oceniające równowagę statyczną: próba Romberga – dodatnia, próba Manna i próba zbaczania (przy zamkniętych oczach) – ujemne.

Testy oceniające równowagę dynamiczną: próba mijania, marsz w miejscu – dodatnie, próba pisma pionowego i chód w gwiazdę – ujemne.

Metody obiektywizacji czynności błędników: próba obrotowa, kaloryczna i przetokowa – ujemne.

Badanie funkcji móżdżkowych – bez odchyleń od stanu prawidłowego.

W wywiadzie rodzinnym: u ojca choroba tkanki łącznej i wczesny incydent sercowo-naczyniowy przed 55. r.ż.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Tydzień wcześniej pacjent zgłosił się do lekarza POZ z powodu utrzymującego się od kilku dni tępego bólu głowy, który wystąpił nagle podczas niewielkiego wysiłku na siłowni. Ból był szczególnie nasilony w okolicy karku, po lewej stronie. W badaniu fizykalnym nie było żadnych odchyleń od stanu prawidłowego.

  • RR 120/84 mmHg (P),
  • RR 125/82 mmHg (L),
  • ASM 75/min,
  • BMI 26,
  • obwód pasa 87 cm,
  • ruchomość szyi – prawidłowa.


Lekarz rozpoznał ból przeciążeniowy związany najprawdopodobniej ze zmianami zwyrodnieniowymi kręgów C. Został włączony tolperyzon w dawce 100 mg i paracetamol 3 × dziennie.

Po tygodniu pacjent ponownie udał się do lekarza POZ. Nie zgłaszał poprawy. Przeciwnie, ból, który wcześniej dotyczył tylko karku, teraz nasilał się i promieniował do potylicy. Lekarz zalecił pacjentowi wykonanie RTG odcinka szyjnego kręgosłupa i konsultację ortopedyczną.

Pacjent nie zdążył zgłosić się do specjalisty, bo tego samego dnia po południu poczuł się znacznie gorzej. Wystąpiły zaburzenia równowagi, ściąganie w prawo, podwójne widzenie, niedoczulica twarzy, bardzo silne bóle głowy w potylicy.

Mężczyzna ponownie zgłosił się do poradni POZ, na dyżur. Na przyjęcie czekał trzy godziny. Lekarz, podejrzewając udar mózgu, natychmiast wezwał karetkę pogotowia.

Jak doszedłem do prawidłowej diagnozy

W momencie gdy pacjent został do nas przywieziony, rozpoznanie udaru mózgu było oczywiste. Zaburzenia równowagi, ściąganie w prawo, podwójne widzenie i niedoczulica twarzy oraz bardzo silne bóle głowy nie pozostawiały żadnych wątpliwości. Dodatkowo dołączyły się takie objawy jak: wymioty, ataksja (niezborność) chodu. W badaniu neurologicznym stwierdziliśmy zaburzenia ruchomości gałek ocznych, tzw. reakcję przechylenia oczu (ocular tilt reaction), co jest charakterystyczne dla udaru wzgórza o typie zatorowym. Rozwarstwienie tętnicy kręgowej lewej potwierdziliśmy w MRI. Zastosowaliśmy typowe leczenie. Z uwagi na przekroczone, wąskie okno terapeutyczne (4,5 godziny) nie mogliśmy włączyć u pacjenta leczenia trombolitycznego.