Błędne koło terapii

Chora nie tylko z urojenia

Dr n. med. Robert Rupiński

Specjalistyczne Centrum Reumatologii i Osteoporozy Rheuma-Medicus w Warszawie

Small prw20161127 21 opt

Dr n. med. Robert Rupiński

Można by ich nazwać pacjentami po przejściach. Leczą się od miesięcy, czasem lat. Wędrują od specjalisty do specjalisty. Gdzieś na początku tej drogi postawiono im diagnozę, potem ją zweryfikowano, wreszcie wrócono do pierwotnej. Różnie bywa. A samopoczucie pacjenta przez ten czas przypomina sinusoidę: lepiej, gorzej. Wreszcie jest tylko gorzej. I wtedy pacjent trafia na autorytet w swojej dziedzinie, który stawia nową diagnozę. Namówiliśmy takich specjalistów, by opowiedzieli, w jaki sposób doszli do prawidłowego rozpoznania. Powstały historie nie tylko medyczne, ale też pełne emocji, jak zwykle, gdy cierpienie miesza się z nadzieją.

Portret pacjentki, która się do mnie zgłosiła

40-letnia kobieta zgłosiła się do mnie z powodu trwających od dwóch lat bólów kręgosłupa oraz uogólnionych dolegliwości mięśniowo-stawowych.

W wywiadzie: liczne objawy ze strony różnych układów i narządów. Pacjentka m.in. od około roku skarżyła się na nietypowe objawy ze strony dolnych dróg moczowych: częste parcie na mocz, ból podczas mikcji i uczucie skurczów pęcherza moczowego.

W ciągu dwóch lat była wielokrotnie konsultowana przez szereg specjalistów: neurologa, ortopedę, kardiologa, ginekologa i urologa. Żaden z lekarzy nie zauważył istotnych odchyleń od stanu prawidłowego. Wcześniej nie była diagnozowana reumatologicznie.

Dane uzyskane z powierzchownego i źle zebranego wywiadu zazwyczaj prowadzą do błędnych wniosków. Z drugiej strony nawet dobrze zebrany wywiad, poparty licznymi badaniami dodatkowymi, nie zawsze od razu umożliwia postawienie właściwego rozpoznania. Szczególnie jeśli żadne z badań nie wykazuje odchyleń od stanu prawidłowego. Gdy pacjent zgłasza dolegliwości i objawy wywodzące się z różnych układów, których nie da się obiektywnie potwierdzić, często przykleja mu się łatkę hipochondryka. A to, tak jak w tym przypadku, znacznie opóźnia postawienie diagnozy. Zmęczenie, niedowierzanie i inercja terapeutyczna naraziły pacjentkę na dodatkowe cierpienie. Zupełnie niepotrzebnie, ponieważ brak nieprawidłowości w badaniach diagnostycznych może również stanowić istotne źródło informacji, decydujące o rozpoznaniu.

Wyniki wszystkich przeprowadzonych dotychczas badań diagnostycznych, zarówno z krwi, jak i obrazowych, również były prawidłowe.

Siedem lat wcześniej u pacjentki wystąpił epizod depresji, który leczony był sertraliną przez 12 miesięcy. Cztery lata temu przebyła zabieg cholecystektomii laparoskopowej. Nie przyjmowała leków na stałe i nie ujawniono obciążającego wywiadu rodzinnego.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Dwa lata wcześniej kobieta zgłosiła się do lekarza POZ z powodu trwających od kilku tygodni uogólnionych bólów stawowych. Negowała przebycie urazu.

Dolegliwości występowały okresowo, trwały kilka do kilkunastu godzin. Występowały w godzinach porannych i w ciągu dnia. Czasem wybudzały pacjentkę w nocy.

Lekarz zlecił wykonanie podstawowych badań laboratoryjnych, które okazały się prawidłowe. Jednocześnie wdrożył leczenie przeciwbólowe paracetamolem. Po tygodniowej kuracji pacjentka zjawiła się ponownie z powodu braku poprawy. Lekarz zaproponował ketoprofen i jednocześnie skierował ją do poradni rehabilitacyjnej w celu włączenia leczenia usprawniającego.

W ciągu dwóch tygodni zabiegów kinezyterapii i fizykoterapii nie odnotowano istotnej poprawy. Lekarz rehabilitacji zdecydował o przedłużeniu zabiegów o kolejne 14 dni. Dodatkowo zalecił gimnastykę w domu. Wysiłek spowodował znaczne nasilenie dolegliwości bólowych, z powodu których kobieta ponownie zgłosiła się do lekarza POZ.

Lekarz uznał, że obserwowane dolegliwości nie mają tła zapalnego, o czym świadczyły przede wszystkim prawidłowe wartości OB i CRP oraz brak obrzęku stawów. Dodatkowo, zgłaszane objawy nie reagowały na włączone do leczenia NLPZ (ketoprofen).

W związku z pogarszającym się systematycznie stanem kobiety, lekarz zalecił konsultację ortopedyczną. Pacjentka szczególnie skarżyła się w tym okresie na ból w obrębie dużych stawów. Ortopeda stwierdził prawidłową ruchomość stawów i brak patologii w obrębie narządu ruchu.

W międzyczasie dołączyły się dolegliwości ze strony narządów wewnętrznych. Pacjentka ponownie zgłosiła się do lekarza POZ. Twierdziła również, że cierpi na bardzo silne, przewlekłe bóle głowy. W związku z tym została skierowana na konsultację neurologiczną. Specjalista zlecił wykonanie MRI, ale badanie nie wykazało odchyleń od stanu prawidłowego.

Kolejnym powodem poszukiwania pomocy lekarskiej były silne dolegliwości bólowe w okolicy stawu skroniowo-żuchwowego prawego. Konsultacja stomatologa, specjalisty w zakresie gnatologii, na którą została skierowana, nie przyniosła żadnych istotnych informacji.

Po kilku tygodniach chora zgłosiła się z powodu wspomnianych już dolegliwości dyzurycznych. Skarżyła się na częste parcie na mocz, ból i pieczenie podczas mikcji oraz uczucie skurczów pęcherza moczowego. Lekarz zalecił wykonanie posiewu moczu, ponieważ podejrzewał zakażenie układu moczowego. Badanie nie ujawniło infekcji.

Konsultacja ginekologiczna i urologiczna również nie wykazały żadnych patologii. Wyniki badań ultrasonograficznych jamy brzusznej oraz układu moczowo-płciowego wykonane w tym samym okresie także okazały się prawidłowe.