Medycyna paliatywna

Uwolnić od bólu przebijającego

O tym, jak nie popełniać typowych błędów, z dr. n. med. Marcinem Janeckim, kierownikiem Zakładu Medycyny i Opieki Paliatywnej Katedry Pielęgniarstwa Wydziału Nauk o Zdrowiu SUM w Katowicach, rozmawia Iwona Dudzik

Small janecki marcin 054x opt

dr n. med. Marcin Janecki

MT: W których chorobach nowotworowych najczęściej występuje ból przebijający?


Dr Marcin Janecki:
Większą predyspozycję mają pacjenci z nowotworami układu oddechowego, piersi i jelit. Ale niezależnie od rodzaju nowotworu, jeśli pacjent ma przewlekłe dolegliwości bólowe, trzeba go uprzedzić o możliwości wystąpienia bólu przebijającego. Prawdopodobieństwo jego pojawienia się jest wysokie. Niestety, nie wykazano żadnej zależności pomiędzy występowaniem BP a natężeniem bólu podstawowego czy zaawansowaniem choroby nowotworowej.


MT: Każdy lekarz może mieć do czynienia z pacjentem chorym na nowotwór, ale czy każdy wie, jak leczyć ból?


M.J.:
Ból, kiedy staje się nieznośny, często skłania chorego do szukania pomocy lekarza. Zdarza się jednak, że ból jest przez lekarza negowany, bagatelizowany, nieprawidłowo diagnozowany i leczony. Czasem chory jest odsyłany od specjalisty do specjalisty, przez co wdrożenie leczenia przeciwbólowego się opóźnia. Niezależnie od tego, jakie będą prowadzone procedury diagnostyczne czy leczenie nowotworu, powinna być podjęta natychmiastowa próba kontroli dolegliwości bólowych. Ból nie musi towarzyszyć takiemu pacjentowi. To prawo człowieka i prawo pacjenta.


MT: Ból powinien być uśmierzony niezwłocznie, czemu więc tak się nie dzieje?


M.J.:
Niestety, kłopoty zaczynają się już na etapie leczenia bólu podstawowego. A bez tego w ogóle nie możemy mówić o leczeniu bólu przebijającego. Dlaczego? Zgodnie z definicją bóle przebijające to ataki narastającego bólu, które są wywołane przez przewidywalny bądź nieznany bodziec pomimo – co ważne – prowadzonego skutecznego leczenia bólu podstawowego. Czyli jeśli źle rozpoznajemy i źle leczymy ból podstawowy, nie spełniamy podstawowego warunku, aby leczyć ból przebijający.

Problem ten występuje na całym świecie. Według Światowej Organizacji Zdrowia u 80 proc. cierpiących pacjentów przewlekły ból może być kontrolowany. Jednocześnie WHO podaje, że tak się dzieje tylko u mniej niż połowy pacjentów. Niestety, taka sytuacja dotyczy również chorych onkologicznych.

A przecież można znaleźć wiele rozwiązań organizacyjnych, na co wskazuje współpraca z gliwickiego hospicjum, w którym również pracuję, z Instytutem Onkologii w Gliwicach. Tamtejsi onkolodzy starają się rozpocząć leczenie bólu, a następnie szybko kierują chorych bądź do poradni leczenia bólu, bądź do poradni opieki paliatywnej. Jednak nie każdy ośrodek onkologiczny w Polsce ma takie możliwości. Widać również potrzebę stworzenia tzw. Szpitalnych Zespołów Wspierających Opieki Paliatywnej, które mogłyby takie leczenie objawowe prowadzić.

1. Ból przebijający (BP) wydaje się nieuniknioną konsekwencją bólu przewlekłego w chorobie nowotworowej. Występuje u 40-80 proc. osób chorujących i cierpiących z powodu bólu przewlekłego.

2. Tak duża rozbieżność w szacunkach może wynikać stąd, że istnieje wiele definicji bólu przebijającego. Postawienie diagnozy zależy właśnie od zastosowanej definicji. Dodatkowo ból przebijający jest zjawiskiem wybitnie heterogennym.

3. Według badań Międzynarodowego Towarzystwa Badania Bólu (IASP), w których przebadano ponad 1 tys. pacjentów cierpiących na ból przewlekły, dolegliwości związane z bólem przebijającym zgłaszało 65 proc. z nich.


MT: Skąd się bierze przekonanie lekarzy o tym, że problem uśmierzania bólu jest drugorzędny?


M.J.:
Parę lat temu w jednym z dużych szpitali klinicznych przeprowadzono badania dotyczące postrzegania bólu przez lekarzy. Okazało się, że większość reprezentantów tzw. zabiegowych dyscyplin, jak chirurgia czy ginekologia, miała podejście bardzo archaiczne. „Nie leczymy bólu, bo w ten sposób obserwujemy, jak funkcjonuje organizm po leczeniu operacyjnym. Czy choroba ulega wyleczeniu, czy nie” – twierdziło wielu z nich.

To niedopuszczalne. Obecnie doskonale wiemy, że pacjent, który nie cierpi, lepiej znosi okres operacji i pooperacyjny. Zaleca się analgezję wyprzedzającą, czyli leki przeciwbólowe podaje się wcześniej niż spodziewane wystąpienie dolegliwości. Cały czas wśród wielu lekarzy panują niedobre przekonania dotyczące bólu. Na niektórych uczelniach medycznych nie ma takiego przedmiotu jak opieka paliatywna i leczenie bólu, bo nie uwzględniono go w minimum programowym.

Problem zatem może nie tylko dotyczyć grupy starszych, doświadczonych lekarzy, ale również młodych, absolwentów uniwersytetów medycznych, którzy rozpoczynają swoją samodzielną pracę z niewielką wiedzą na temat rozpoznawania i leczenia różnych rodzajów bólu. Zmiana tego stanu rzeczy jest wielkim wyzwaniem edukacyjnym.


MT: Jakie są symptomy bólu przebijającego?


M.J.:
Ból przebijający możemy podzielić na dwa główne rodzaje. Pierwszy z nich to ból spontaniczny, idiopatyczny – który stanowi 41-42 proc. wszystkich ataków bólu przebijającego. Charakteryzuje się tym, że jest niemożliwy do przewidzenia, nie jest powiązany z żadnym mechanizmem czy sytuacją sprawczą. Zaskakuje chorego i lekarza, może wystąpić o dowolnej porze dnia i nocy. Nie musi być umiejscowiony tam, gdzie ból podstawowy, ale zwykle ma ten sam mechanizm powstawania. Ponieważ nie wiadomo, kiedy się pojawi ani dlaczego, ciężko jest mu zapobiegać. Trzeba go leczyć wtedy, kiedy już występuje.

Druga grupa to bóle incydentalne – stanowią ok. 45 proc. ataków. Bóle te są powiązane z jakimś czynnikiem inicjującym, zależnym lub nie od zachowania pacjenta, np. u pacjenta z nowotworowymi przerzutami do kości ból może pojawić się w sytuacji, kiedy chory próbuje chodzić. Może się wiązać z procedurami takimi jak toaleta, zmiana opatrunku, obrócenie ciała. Albo wystąpić niezależnie od woli chorego – kaszel, czkawka, defekacja mogą powodować atak bólu przebijającego. Znając ten mechanizm, możemy reagować wyprzedzająco.

Istnieją też bóle mieszane, stanowiące kompilację powyższych (ok. 14 proc.), co oznacza, że u jednego pacjenta mamy do czynienia zarówno z atakami bólu przebijającego idiopatycznego, jak i incydentalnego.


MT: Jak długo trwają ataki?


M.J.:
Ból przebijający u większości chorych trwa średnio ok. 30 min, natomiast w 90 proc. przypadków ustępuje samoistnie w ciągu maksymalnie godziny. Szybko się pojawia i narasta, w ciągu kilku minut może osiągnąć maksymalne natężenie, od średniego do bardzo silnego. Zawsze jest silniejszy niż ból podstawowy. Zwykle może wystąpić do czterech-pięciu napadów bólu w ciągu doby.