MT: Kiedy można postawić diagnozę?

M.J.: Najpierw musimy dobrze rozpoznać ból podstawowy, czyli taki, który występuje ponad 12 godzin na dobę. Nie musi być on ciągły, może być napadowy. Następnie należy zadać sobie pytanie, czy ból podstawowy jest odpowiednio kontrolowany. Jeśli użyjemy najbardziej popularnej skali numerycznej (NRS) od 0 do 10 (gdzie 0 to zupełny brak bólu, a 10 – najsilniejszy, jaki chory może sobie wyobrazić) i otrzymamy wyniki od 0 do 3 (brak bólu lub łagodny ból), to znaczy, że ból jest odpowiednio kontrolowany.

Kolejne pytanie dotyczy tego, czy pacjent odczuwa przemijające epizody nasilenia dolegliwości bólowych. Jeśli tak, to możemy rozpoznać ból przebijający.

Ważne jest dodatkowo, aby odróżnić ból przebijający od tzw. bólu końca dawki lub napadów bólu w trakcie miareczkowania leczenia bólu podstawowego (kiedy nie jest on jeszcze dobrze kontrolowany).

MT: Jak nie pomylić bólu przebijającego z innym, nienowotworowym?

M.J.: Do tej pory nie mamy jasnego poglądu, czy w chorobach innych niż nowotworowe w ogóle występuje ból przebijający. Raczej nie opisuje się go w taki sposób. Jeśli jednak w innej chorobie pojawiłby się ból, który spełniałby definicję bólu przebijającego, będzie on leczony w podobny sposób.

MT: W jakich sytuacjach nie można podać opioidów?

M.J.: Trudno mówić o czystej oporności na leki opioidowe, bo właściwie w chorobach nowotworowych nie ma takiego bólu przebijającego, gdzie leki te nie byłyby skuteczne. Problemem jest raczej to, że ich nie stosujemy, choć należałoby. Albo stosujemy w dawce nieodpowiedniej dla konkretnego chorego, niedostosowanej do natężenia jego bólu. Czasem są też stosowane w nieodpowiednim czasie w stosunku do napadu bólu lub wybiera się leki nieprawidłowo ze względu na ich właściwości farmakokinetyczne do rodzaju bólu.

Może także dojść do nietolerancji leczenia, kiedy dawka analgetyczna powoduje wystąpienie dokuczliwych objawów niepożądanych. W takich sytuacjach próbujemy modyfikować leczenie, dodawać leki, które mogą ograniczyć ból, ale jest to czasem niemożliwe. Nie ma tak naprawdę dobrej alternatywy dla opioidów w przypadku bólów przebijających.

MT: Jak powinno wyglądać leczenie dolegliwości w zależności od tego, z jakim bólem mamy do czynienia – spontanicznym czy incydentalnym?

M.J.: Leki opioidowe są lekami z wyboru. Najczęściej stosowana w Polsce pozostaje krótkodziałająca morfina, ewentualnie – rzadko – oksykodon. Nie są to jednak leki, które sprawdzą się w większości sytuacji związanych z napadem BP. Mają natomiast swoje miejsce w przypadku bólów incydentalnych zależnych od woli chorego lub personelu. Lek można wtedy podać odpowiednio wcześniej, np. przed bolesną procedurą, taką jak zmiana opatrunków czy zabiegi fizjoterapeutyczne.

Generalnie lekami rekomendowanymi do kontrolowania napadów BP są tzw. rapid onset opioids (ROOS, opioidy o szybkim początku działania), do których zaliczamy przezśluzówkowy fentanyl dostępny w Polsce w postaci donosowej, podjęzykowej i dopoliczkowej. Wybór odpowiedniego preparatu zależy od preferencji pacjenta.

Musimy wziąć także pod uwagę sytuację kliniczną chorego, bo np. w przypadku postaci dopoliczkowych lub podjęzykowych ważny jest stan jamy ustnej. Kserostomia (suchość jamy ustnej), grzybica lub stany zapalne innego pochodzenia mogą ograniczać skuteczność działania leków.

Bardzo szybki początek i relatywnie krótki czas działania (w porównaniu z morfiną) powodują, że ROOS stanowią obecnie najlepszą możliwą opcję w kontrolowaniu BP.

Niestety powyższe możliwości są w naszym kraju ograniczone przez przepisy refundacyjne. Okazuje się, że najpierw musimy udowodnić, iż leczenie doustnymi preparatami krótkodziałającej morfiny, traktowanymi przez NFZ jako leki pierwszego rzutu, jest nieskuteczne. Nierzadko bywa tak, że rozpoznając ból przebijający i jego charakter, mamy pełną świadomość nieskuteczności leczenia doustną morfiną. Musimy je jednak zalecić, aby można było następnie zastosować refundowane leki o szybkim działaniu. Z danych europejskich wynika, że ok. 70 proc. ludzi zażywa doustną krótkodziałającą morfinę, jedna trzecia – leki z pierwszego szczebla drabiny, a tylko niewielki odsetek – działające szybko preparaty przezśluzówkowe.

MT: Jak należy ustalać dawkowanie?

M.J.: Bardzo prosto. Jeśli chodzi o szybkodziałające przezśluzówkowe postaci fentanylu, to nie ma dawki wyznaczonej. Dla każdego pacjenta dawka musi być wymiareczkowana do skutecznej, zaczynając od najsłabszej. Dawką właściwą będzie ta, która pozwala uśmierzyć ból przebijający. I nie ma tu znaczenia ani dobowa ilość opioidu stosowanego w leczeniu bólu podstawowego, ani rodzaj nowotworu czy płeć pacjenta.

Natomiast w przypadku doustnej morfiny walkę z bólem przebijającym zaczynamy od zastosowania dawki wyliczonej na poziomie 5-15 proc. dobowej dawki wykorzystywanej do kontroli bólu podstawowego.

Pomimo tej wydawałoby się prostej i klarownej sytuacji wśród ekspertów nie ma pełnej zgody dotyczącej miareczkowania lub stosowania arbitralnie wyznaczonej dawki opioidu – zarówno w odniesieniu do ROOS, jak i doustnej morfiny. Na dzień dzisiejszy sytuacja ta wydaje się nierozstrzygnięta. Należy zatem postępować zgodnie z charakterystykami produktów leczniczych, rekomendacjami odpowiednich towarzystw i oczywiście własnym doświadczeniem klinicznym.

MT: Jakie są najczęstsze błędy, które powodują, że leczenie jest nieskuteczne?