Dostęp Otwarty

Okulistyka

Alergie oczne – sezonowość coraz bardziej całoroczna

O tym, dlaczego tak trudno rozpoznać alergię i czy możemy ją leczyć jedynie objawowo, z dr. n. med. Radosławem Różyckim z Centrum Medycznego MML w Warszawie rozmawia Ryszard Sterczyński

Small dr r  rozycki 9107popr opt

dr n. med. Radosław Różycki

MT: Dlaczego alergia atakuje oczy, jaka jest patogeneza tego zjawiska?


Dr Radosław Różycki:
Wszystkie rodzaje alergii w sposób klasyczny związane są z pewną, nazwijmy to, skazą układu immunologicznego. Typów odpowiedzi alergicznej jest kilka. Najczęściej mamy do czynienia z alergicznym sezonowym zapaleniem spojówek. Jest to I typ nadwrażliwości, w którego powstaniu biorą udział przeciwciała IgE, związane z błonami komórek tucznych, zlokalizowanych w istocie właściwej spojówki. W wyniku reakcji alergicznej dochodzi do uwolnienia z komórek odpowiedzi immunologicznej w postaci szeregu mediatorów zapalnych (leukotrienów), głównie następuje znaczny wyrzut histaminy. Tworzy się miejscowy stan zapalny, którego przejawem jest zaczerwienienie (ryc. 2), znaczny obrzęk spojówek i tkanek wokół oczu. Pojawia się nadmierne łzawienie, duża ilość wydzieliny śluzowej w worku spojówkowym (ryc. 3). To odpowiedź organizmu na zagrożenie wynikające z niekorzystnego działania alergenów, którymi mogą być: zarodniki pleśni, pyłki roślin, sierść zwierząt. Kontakt z jednym z tych alergenów u osób wrażliwych powoduje zbyt mocno wyrażoną odpowiedź obronną organizmu, manifestującą się na skórze lub śluzówce oczu. Alergenem może być np. pokarm dla rybek. Miałem ostatnio takiego pacjenta: drobinki białek, które zostawały na palcach, przeniesione przypadkowo w okolice oczu spowodowały wystąpienie bardzo silnej reakcji alergicznej. Coraz częściej mamy też do czynienia z nowymi substancjami chemicznymi, dodawanymi do produktów spożywczych, środków czystości, środków ochrony roślin, kosmetyków, które są odpowiedzialne nie tylko za wystąpienie alergii kontaktowej, ale i ogólnoustrojowej. Alergię o niewielkim stopniu nasilenia określiłbym jako ziarenko piasku w bucie, które będzie nam bardzo dokuczało. Nie spowoduje dużych obrażeń stopy, ale zmęczy, biorąc pod uwagę czas trwania dolegliwości.

Gwałtownie rośnie liczba schorzeń spowodowanych chorobami alergicznymi. W okulistyce właśnie alergia zyskała miano ważnego czynnika etiologicznego. Obecnie jednym z najpowszechniejszych schorzeń oczu są alergiczne zapalenia spojówek. Dotyczą one od 10 do nawet 20 proc. populacji. Jest to cała grupa alergii ocznych, które dzieli się na:

  • nieżyt okresowy (intermittent allergic conjunctivitis – IAC),
  • sezonowy (seasonal allergic conjunctivitis – SAC),
  • całoroczny,
  • przetrwały nieżyt alergiczny spojówek (persistent allergic conjunctivitis – PAC).


Oczy łzawią, pieką, są zaczerwienione, występuje uczucie ciała obcego, zwężenie szpary powiekowej i silny światłowstręt (ryc. 1) – takie objawy dotyczą całego zespołu zaburzeń, które odnoszą się do powierzchni spojówki oka, powiek i rogówki. Najważniejsze jednostki chorobowe wśród nich to: zespół suchego oka, infekcyjne lub alergiczne zapalenie spojówek – całoroczne lub sezonowe. Problemem jest bezbłędne rozpoznanie, z jakim typem schorzenia mamy do czynienia. Typowym objawem, oprócz wymienionych, wskazującym, że mamy do czynienia z etiologią o podłożu alergicznym, występującym u ponad 85 proc. chorych, jest świąd powodujący pocieranie oczu i trwający permanentnie przez cały okres zapalenia. Najczęściej terapia polega na leczeniu miejscowym, które powinien prowadzić zarówno alergolog, jak i okulista.

Small 1 photo24 13a opt

Ryc. 1. Obrzęk i zaczerwienienie powiek, zwężenie szpary powiekowej, nadmierne łzawienie, światłowstręt.

Small 2 przekrwienie spojowk opt

Ryc. 2. Przekrwienie spojówki.

Small 3 wydzielina sluzowa opt

Ryc. 3. Obrzęk spojówek i wydzielina śluzowa w worku spojówkowym.


MT: W jaki sposób lekarz POZ ma różnicować stany alergiczne i niealergiczne chorób oczu?

Small 4 alergia grudki spojo opt

Ryc. 4. Odczyn grudkowy spojówki tarczkowej powieki górnej.

Small 5 odczyn spojowki grud opt

Ryc. 5. Odczyn grudkowy spojówki powieki dolnej.


R.R.:
Oprócz alergii kontaktowej, czyli bezpośrednio związanej z konkretnym typem alergenu, diagnozujemy również alergie ogólnoustrojowe, wynikające z innych typów reakcji alergicznych na znajdujące się w środowisku związki chemiczne. Dlatego różnicowanie tego stanu nastręcza trudności i wymaga doświadczenia. Podstawa to typowy dla choroby obraz powierzchni gałki ocznej i dobrze zebrany wywiad, dotyczący sezonowości objawów, swędzenia, odczucia ciała obcego, kłucia, pieczenia, zaczerwienienia oczu, ale też ustępowania objawów na skutek typowego leczenia. Takie sytuacje najczęściej zdarzają się po wyeliminowaniu lub osłabieniu działania alergenu. Makroskopowo będziemy obserwować zaczerwienienie i obrzęk skóry powiek, wypadanie rzęs i przerzedzenie brwi. W obrazie klinicznym po odwinięciu powiek poza zaczerwienieniem spojówek obserwujemy typową reakcję grudkową spojówki (ryc. 4-5). W zaawansowanych przypadkach brodawki spojówki przybierają wygląd „kamieni brukowych”. Takim zmianom najczęściej towarzyszy obecność lepkiego wysięku w worku spojówkowym. Poza tym w diagnostyce należy wziąć pod uwagę skłonność do alergii w rodzinie. U 3/4 chorych występuje choroba atopowa, a u 2/3 dotyczy ona członków rodziny. W takich rodzinach częściej występuje astma, wyprysk alergiczny, atopowe zapalenia skóry, katar sienny czy właśnie tendencja do występowania sezonowego zapalenia spojówek. Nie jest to dziedziczenie dominujące, ale pewna skłonność w genotypie pozostaje. Dlatego jeśli alergia występowała, należy możliwość jej pojawienia się rozważyć w następnych pokoleniach.


MT: Dlaczego tak trudno zdiagnozować alergię?


R.R.:
U części pacjentów alergia dotyczy wyłącznie spojówek oczu. Biorąc pod uwagę powierzchnię ciała, stanowi to zaledwie ułamek całego organizmu, który reaguje dziwnie, atopowo i alergicznie. Dlatego często nie znajdujemy odpowiedniej wykładni we krwi w postaci podwyższonego poziomu wspomnianej immunoglobuliny E. Taki pacjent w testach alergicznych nie będzie miał jednoznacznej odpowiedzi, na co jest uczulony, albo wyniki testów będą graniczne. Te osoby prowadzi się najtrudniej. Wprawdzie występują u nich określone objawy, ale nie do końca jesteśmy w stanie potwierdzić alergię. Pozostaje nam czekać, aż choroba się bardziej ujawni. W takiej sytuacji działamy empirycznie – mamy do dyspozycji leki, które potrafią pacjentowi ulżyć w objawach i ochronić go przed dolegliwościami w okresie występowania alergenu.


MT: Z czego wynika, że przewlekłe alergiczne zapalenie spojówek jest procesem ciągłym?


R.R.:
Powodem jest skłonność organizmu do zbyt silnej reakcji obronnej. Jeśli jest ona niewspółmiernie wyrażona do przyczyny, automatycznie występują objawy, których być nie powinno i trwają one zbyt długo. Ten dyskomfort męczy pacjentów i np. nie wchodzą do pomieszczeń, gdzie są koty, bo wiedzą, że z objawów alergii będą się długo wycofywać. To nie jest kwestia kichnięcia lub chwilowego łzawienia. Taka reakcja będzie trwała od kilku godzin do nawet paru dni, zanim powróci sytuacja sprzed kontaktu z alergenem.


MT: Do czego prowadzi długotrwałe zapalenie spojówek?


R.R.:
Skutkiem nieleczonego przewlekłego zapalenia spojówek mogą być komplikacje na powierzchni gałki ocznej i szeroko rozumianego aparatu ochronnego narządu wzroku. Na przykład zanik funkcji komórek wydzielniczych spojówki, zmiany ich struktury będą prowadziły bezpośrednio lub w późniejszym okresie życia do wystąpienia przewlekłego zespołu suchego oka. Dysfunkcja spojówek dotkniętych alergią zwiększa skłonność do nadkażeń bakteryjnych, wirusowych i grzybiczych. Natomiast powikłania ze strony rogówki stanowią wręcz zagrożenie dla narządu wzroku. Długotrwałe oddziaływanie alergenu prowadzi również do powikłań jatrogennych, związanych z koniecznością przewlekłego stosowania leków ogólnych i miejscowych, np. przewlekłe leczenie kroplami zawierającymi steroidy to ryzyko wystąpienia u młodych ludzi (najczęściej chorujących na alergiczne choroby oczu) jaskry czy zaćmy posteroidowej.


MT: Wielu pacjentom przynosi ulgę stosowanie kropli. Co powinny zawierać?


R.R.:
Zanim zastosujemy krople, należy wdrożyć profilaktykę. Takie postępowanie należy zawsze zalecać w leczeniu udowodnionej alergii na pyłki, roztocze, grzyby czy sierść zwierząt. Zalecane jest zatem trzymanie rąk z dala od oczu, gdyż tą drogą wprowadzane są alergeny, a także zakażenia bakteryjne i wirusowe, a tarcie oczu powoduje mechaniczną degranulację mastocytów i nasilenie świądu. Zimne okłady, podobnie jak przemywanie worka spojówkowego preparatami sztucznych łez, przynoszą ulgę, zmniejszając świąd oraz obkurczając powierzchowne naczynia krwionośne. Logika podpowiada, aby w alergii kontaktowej, bo ta występuje najczęściej, stosować wypłukanie alergenu z worka spojówkowego za pomocą soli fizjologicznej czy preparatów sztucznych łez, które znacznie osłabią reakcję alergiczną. Niestety, ulga jest najczęściej krótkotrwała i żeby osiągnąć efekt, należy krople stosować bardzo często. Dlatego zaleca się, żeby preparaty nawilżające i stabilizujące film łzowy nie zawierały środków konserwujących.

Diagnostyka alergii oczu

W przypadku dodatniego wywiadu alergologicznego i dolegliwości sugerujących chorobę alergiczną narządu wzroku zlecenie podstawowych badań pozwala rozpoznać większość przypadków alergicznych zapaleń spojówki. Są to:

  • testy skórne z aeroalergenami,
  • oznaczenie swoistych immunoglobulin E (sIgE),
  • testy płatkowe w przypadku zmian skóry powiek.


Alergolodzy mają do dyspozycji alergiczne testy skórne, z których wyników często korzystamy. Dają one odpowiedź, czy układ immunologiczny pacjenta ma tendencję do rozwinięcia alergii ogólnoustrojowej, jaki rodzaj alergenu powoduje wystąpienie zapalenia spojówek. Poza tym w badaniach krwi można wykazać stężenie immunoglobuliny E. Ten czynnik patognomoniczny potwierdza zazwyczaj, czy pacjent odpowiada alergią na różne substancje.

W ośrodkach klinicznych dysponujemy także możliwościami wykonania badań filmu łzowego na obecność przeciwciał i komórek odpowiedzi immunologicznej. Możemy wykonać spojówkowy test prowokacyjny na konkretny alergen i ocenić klinicznie odpowiedź spojówkową. Takie metody diagnostyczne wymagają współpracy z lekarzem alergologiem. Pomagają one w ocenie skuteczności leczenia za pomocą odczulania.

W diagnostyce ambulatoryjnej jakościowe, półilościowe oznaczenie sIgE można wykonać za pomocą metody Lacrytest. Umieszcza się papierowe paski (podobne do używanych w teście Schirmera) w dolnym załamku, paski barwią się odpowiednio w przypadku zwiększonego stężenia IgE w filmie łzowym.


W drugim etapie proponuję leki przeciwhistaminowe II generacji, np. emedastynę, olopatadynę. Ich działanie miejscowe jest skuteczniejsze niż leków podawanych ogólnie. Warunkiem ich skuteczności jest odpowiednie podawanie kropli do worka spojówkowego. Należy podać dokładnie jedną kroplę i na chwilę zamknąć oczy, żeby zwiększyć szanse na działanie leku. Podawanie większej ilości kropli do worka spojówkowego powoduje paradoksalnie zmniejszenie ich stężenia w filmie łzowym.

Następną grupą leków skutecznych w leczeniu alergii ocznych są leki stabilizujące mastocyty i eozynofile (np. kromoglikany). Leki te doskonale tonują reakcję immunologiczną, hamują rozpad komórek tucznych, pod warunkiem że będziemy je stosować systematycznie w czasie trwania choroby, zgodnie z zaleceniami lekarskimi, a nie odstawiać krople samodzielnie po krótkotrwałej poprawie. W innym przypadku objawy mogą narastać i jeszcze wyraźniej się manifestować.

Ponieważ reakcja immunologiczna towarzysząca alergicznemu zapaleniu spojówek uruchomi całą kaskadę zapalną, trzeba włączyć leki przeciwzapalne, które najlepiej będą łagodziły objawy spojówkowe. W tej grupie będziemy stosować zarówno niesteroidowe, jak i steroidowe leczenie miejscowe i ogólne. W przypadkach wystąpienia powikłań związanych z leczeniem przeciwzapalnym (jaskra, zaćma posteroidowa, keratopatia polekowa) lub braku zadowalających efektów omówionego leczenia stosuje się preparaty immunosupresyjne, np. cyklosporynę A.