Dostęp Otwarty

Błędne koło terapii

Kobieta, która nie potrafiła wypocząć

Dr hab. med. Danuta Owczarek1

Opracowała Olga Tymanowska

1Oddział Kliniczny Gastroenterologii i Hepatologii Szpitala Uniwersyteckiego w Krakowie

Small owczarek opt

Dr hab. med. Danuta Owczarek

Chorobę zdiagnozowano siedem lat za późno, choć zgłaszane przez pacjentkę objawy mogły znacznie szybciej naprowadzić na właściwy trop. Wystarczyłyby: dobrze zebrany wywiad, właściwa ocena dolegliwości w postaci świądu i wykonanie kilku podstawowych badań. Zabrakło wyobraźni i woli walki, a przede wszystkim wiary w to, że za tak pozornie banalnym objawem jak świąd może się kryć poważna choroba.

Portret pacjentki, która się do mnie zgłosiła

48-letnia pacjentka zgłosiła się do poradni gastrologicznej szpitala uniwersyteckiego w Krakowie z powodu uporczywego uogólnionego świądu skóry, który występował od siedmiu lat. Dodatkowo chora skarżyła się na przewlekle zmęczenie, nieustępujące nawet po nocnym wypoczynku.

Kobieta nie miała chorób współistniejących. Nie stosowała na stałe żadnych leków. Wywiad rodzinny w kierunku schorzeń przewlekłych był ujemny. Pacjentka była konsultowana przez wielu specjalistów: lekarza POZ, alergologa, dermatologa i psychiatrę. Rozpoznania nie postawiono.

Stosowała: cetyryzynę, hydrokortyzon, hydroksyzynę. Żaden lek nie przyniósł poprawy klinicznej. W momencie zgłoszenia się do poradni była w stanie ogólnym dobrym. Uwagę zwracały niewielkie przeczosy w okolicach zgięciowych kończyn.

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Siedem lat wcześniej chora zgłosiła się do lekarza POZ z powodu przewlekłego zmęczenia. Zlecono morfologię krwi obwodowej. Wynik badania był prawidłowy. Włączono preparaty witaminowe i zalecono ograniczenie aktywności zawodowej.

Wobec braku poprawy po trzech miesiącach kobieta zgłosiła się ponownie. Twierdziła, że zmęczenie nie ustępuje ani po relaksie, ani po nocnym wypoczynku. Lekarz poinformował, że zmęczenie dotyka wielu osób. Przekonywał, że zmiana stylu życia: więcej warzyw i owoców w diecie, ruch i spokojny, długi sen przyniosą poprawę.

Stan pacjentki stale się pogarszał. Pół roku później kobieta zjawiła się ponownie, twierdząc, że zmęczenie nie pozwala jej normalnie funkcjonować. Dodatkowo zgłaszała świąd skóry w okolicy dłoni i stóp. Lekarz ponownie zlecił morfologię krwi, stężenie bilirubiny całkowitej i aminotransferazy (AspAT i AlAT). Wyniki wszystkich badań były prawidłowe. Wywiad w kierunku przewlekle stosowanych przez chorą leków, które mogłyby dawać objawy niepożądane w postaci świądu skóry, również był negatywny.

W związku z brakiem uchwytnych przyczyn pogarszającego się stanu pacjentki lekarz zalecił konsultację z alergologiem. Specjalista wykonał skórne testy punktowe. Wszystkie okazały się negatywne. Zalecił stosowanie emolientu i leku przeciwhistaminowego II generacji – cetyryzyny. Polecił również zmianę proszku do prania i stosowanie kosmetyków do skóry wrażliwej. Jednak leczenie nie przyniosło poprawy klinicznej. W związku z tym rok później chora ponownie zgłosiła się do lekarza pierwszego kontaktu.

Lekarz widząc, że świąd obejmuje coraz większe obszary ciała, ponownie zlecił morfologię krwi obwodowej i enzymy wskaźnikowe. Wyniki badań były prawidłowe. Ze względu na brak wywiadu w kierunku przewlekłego stosowania leków, które mogą dawać podobne dolegliwości świądowe, skierował pacjentkę do dermatologa.

Po dokładnym zbadaniu kobiety specjalista stwierdził, że skóra jest niezmieniona chorobowo. Uwagę zwracały jedynie niewielkie przeczosy w okolicy zgięciowej kończyn. Dermatolog zalecił dalsze stosowanie balsamów lipidowych i innych preparatów ochronno-pielęgnujących o działaniu przeciwświądowym lub znieczulającym. Pouczył także, jak prawidłowo pielęgnować skórę. Zalecił rezygnację z mydeł, stosowanie środków myjących dermokosmetycznych, które nie zmieniają pH skóry, a także noszenie lekkiej, przewiewnej odzieży, unikanie ubrań obcisłych i wełnianych. Przypomniał także o konieczności modyfikacji diety, eliminacji kofeiny, alkoholu i ostrych przypraw.

Pacjentka zastosowała się do wskazań. Minął rok, jednak poprawy nie było.

Kobieta ponownie zgłosiła się do dermatologa. Lekarz zalecił stosowanie preparatów emolientowych zawierających humektanty, które przyciągają cząsteczki wody z głębszych warstw naskórka i zwiększają nawilżenie warstwy rogowej. Wytłumaczył, że nadmierne wysuszenie skóry może samo w sobie powodować pojawienie się świądu. Przypomniał też, że pomieszczenia, w których przebywa pacjentka, muszą mieć odpowiednią wilgotność, bo suche powietrze również może działać niekorzystnie na skórę i nasilać dolegliwości świądowe. Dermatolog włączył hydrokortyzon i w razie braku poprawy zalecił ponowny kontakt.

Świąd nie ustępował. Dodatkowo zmęczenie pacjentki nasiliło się do tego stopnia, że z trudem wykonywała codzienne obowiązki. W związku z tym zgłosiła się do lekarza POZ, który powtórzył badania laboratoryjne. Skierował pacjentkę na ultrasonografię jamy brzusznej, która nie uwidoczniła żadnych zmian. Widząc, że konsultacje specjalistyczne nie przyniosły poprawy, a dodatkowo ani alergolog, ani dermatolog nie postawili rozpoznania, skierował pacjentkę do poradni zdrowia psychicznego z podejrzeniem świądu psychogennego.

Chora trafiła do psychiatry z wywiadem leczenia dermatologicznego i alergologicznego. Psychiatra włączył hydroksyzynę, lek o działaniu uspokajającym, przeciwlękowym i łagodzącym świąd, który pacjentka stosowała przez półtora roku. Dolegliwości nieznacznie ustąpiły, ale chora nadal zgłaszała przewlekłe zmęczenie. Coraz częściej skarżyła się na bezsenność, bo świąd wybudzał ją ze snu.

Gdy dwuletnia terapia nie przyniosła rezultatu, psychiatra zmienił lek na opipramol, preparat z grupy trójpierścieniowych leków przeciwdepresyjnych, który w przeciwieństwie do większości z nich nie hamuje wychwytu zwrotnego serotoniny i noradrenaliny, ale wykazuje działanie przeciwlękowe, uspokajające i poprawiające nastrój. Podany w godzinach wieczornych ułatwia zasypianie.

Po kilku miesiącach terapii pacjentka nie czuła się najlepiej. Mimo że lek ułatwiał zasypianie i pozwolił na przywrócenie prawidłowego rytmu dobowego, objawy świądowe i przewlekłe zmęczenie nie ustępowały. Kobieta czuła się osłabiona, co było przyczyną coraz częstszych absencji chorobowych. Coraz gorzej radziła sobie w pracy, ograniczyła kontakty towarzyskie, zrezygnowała z zajęć dodatkowych, a każdą chwilę przeznaczała na wypoczynek, który nie przynosił redukcji zmęczenia.

Wyczerpana, po wielu nieprzespanych nocach, ponownie udała się do przychodni POZ. Lekarz, który dotychczas się nią zajmował, był nieobecny. Zastępował go młody internista. Natychmiast zlecił jej ponowne wykonanie morfologii krwi obwodowej, oznaczenie aktywności enzymów wskaźnikowych. Poszerzył zakres wykonywanych wcześniej badań o oznaczenie enzymów cholestatycznych (fosfatazy alkalicznej, gamma-glutamylotranspeptydazy).