Dylematy kliniczne

  • Czy młodzi pacjenci z izolowanym skurczowym nadciśnieniem tętniczym odnoszą korzyści z leczenia hipotensyjnego?

Pacjentów, którzy mają izolowane skurczowe ciśnienie tętnicze (SBP powyżej140 mm Hg) przy prawidłowych wartościach ciśnienia rozkurczowego DBP (poniżej 90 mm Hg) w młodym wieku jest niewielu. Najprawdopodobniej przyczyną wzrostu ciśnienia w tej grupie wiekowej jest zwiększona aktywność układu współczulnego, dlatego u wielu z nich w terapii stosowane są beta-adrenolityki.

  • Jak postępować w przypadku wysokiej różnicy między SBP a DBP?

To sytuacja, której staramy się unikać, ponieważ różnica między ciśnieniem skurczowym a rozkurczowym jest niekorzystnym czynnikiem predykcyjnym występowania powikłań sercowo-naczyniowych, szczególnie gdy wynosi powyżej 55 mm Hg. W praktyce klinicznej trudno jest leczyć pacjenta z NT, obniżając tylko ciśnienie skurczowe. Najskuteczniejsze będą w tym wypadku diuretyki i antagoniści wapnia. Włączając terapię hipotensyjną, musimy też pamiętać, że ciśnienie rozkurczowe nie powinno być nadmiernie obniżane.

  • Czy u pacjentów, u których w wyniku leczenia hipotensyjnego uzyskano skuteczną kontrolę BP przez dłuższy czas, można zmniejszyć liczbę lub dawki leków albo przerwać ich podawanie?

U niektórych tak. Jest to możliwe u chorych, którzy wprowadzili prozdrowotny tryb życia: zwiększyli aktywność fizyczną, zredukowali masę ciała, zaprzestali palenia tytoniu, zmienili dietę, ograniczyli spożycie soli. Zdarza się również, że u pacjentów z nieznanych nam innych przyczyn spada wartość ciśnienia tętniczego. U niektórych osób wartości te obniżają się w okresie wakacji, bo mają oni więcej ruchu, mniej jedzą, mniej się stresują. Bywa, że ciśnienie obniża się z przyczyn chorobowych, np. po zawale serca, w niewydolności serca. Trzeba wówczas odpowiednio skorygować dawkę. Tak czy inaczej zmniejszenie dawek lub odstawienie leków jest możliwe u niektórych chorych, ale tylko pod kontrolą i zazwyczaj wymaga to długotrwałej obserwacji. Chory musi być monitorowany w trakcie częstych wizyt kontrolnych ze względu na ryzyko nawrotu nadciśnienia. Takie sytuacje są rzadkie i dotyczą kilku procent chorych.

  • Czy należy rozpoczynać terapię hipotensyjną u pacjentów z wysokim prawidłowym BP?

Na ten temat toczyła się długa dyskusja. Spekulowano, że pacjenci z wysokim prawidłowym nadciśnieniem tętniczym mogą być bardziej zagrożeni powikłaniami niż pacjenci z optymalnym RR, czyli poniżej 120/80 mm Hg, ale nadal nie mamy silnych dowodów to potwierdzających. W związku z brakiem danych potwierdzających korzyści wynikające z włączenia terapii hipotensyjnej w tej grupie chorych zaleca się ich obserwację i zachęcenie do prowadzenia zdrowego trybu życia.

  • Czy redukcja BP znacząco obniża ryzyko sercowo-naczyniowe w przypadku opornego nadciśnienia tętniczego?

Nadciśnienie tętnicze definiuje się jako oporne, kiedy postępowanie terapeutyczne obejmujące odpowiednie zmiany stylu życia oraz leczenie trzema lekami, w tym diuretykiem w optymalnych dawkach, nie pozwala na obniżenie SBP i DBP odpowiednio poniżej 140 i 90 mm Hg. Z badań populacyjnych wynika, że problem ten dotyczy 5-30 proc. osób z NT. Odsetek rośnie, jeśli wziąć pod uwagę chorych kierowanych do specjalistycznych oddziałów. W wielu przypadkach prozaiczną przyczyną oporności jest niestosowanie się do zaleceń.

Niektórzy chorzy wymagają wielospecjalistycznego podejścia, np. w przypadku leczenia obturacyjnego bezdechu sennego konieczne jest leczenie nadwagi, niekiedy konsultacje laryngologiczne. Prawdziwie oporne nadciśnienie tętnicze wiąże się z wysokim ryzykiem incydentów sercowo-naczyniowych i nerkowych. Redukcja BP w tej grupie chorych prowadzi oczywiście do zmniejszenia ryzyka powikłań.

  • Czy osoby z nadciśnieniem białego fartucha i z zamaskowanym nadciśnieniem tętniczym można traktować na równi z pacjentami z utrwalonym BP?

U chorych z nadciśnieniem białego fartucha przeprowadzono wiele badań. Wydaje się, że trzeba ich traktować jak chorych zagrożonych powikłaniami sercowo-naczyniowymi. Natomiast zamaskowane NT jest związane z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym i chorzy ci wymagają standardowej terapii hipotensyjnej.

  • Kiedy podejrzewać, że pacjent ma zamaskowane nadciśnienie tętnicze?

Gdy pacjent ma prawidłowe wartości RR w pomiarach domowych i gabinetowych, a podwyższone w pomiarze 24-godzinnym. Szczególną uwagę należy zwrócić na chorych, którzy przy prawidłowym ciśnieniu mają jego powikłania, np. przerost mięśnia lewej komory, uszkodzone naczynia i inne powikłania narządowe.

MT: Z czego wynikają niepowodzenia terapeutyczne?


J.L.:
Mamy do dyspozycji skuteczne i bezpieczne leki hipotensyjne, ale jest jeden warunek: pacjent musi je przyjmować. Wielu chorych przerywa terapię lub ją modyfikuje (najczęściej zmienia dobową liczbę i wielkość dawek). Spośród przewlekle chorych jedynie 65 proc. deklaruje, że zawsze przyjmuje wszystkie zalecone dawki. Co czwarty chory nie stosuje się do zaleceń lekarza i zdarzało mu się wykorzystanie tylko części opakowania lub też niektórych albo tylko jednego leku. To przekłada się na brak efektywności leczenia. Jak można poprawić tę sytuację? Podstawą jest edukacja chorego, który musi zrozumieć cel terapii. Pacjent powinien być wdrażany w proces terapeutyczny, musi akceptować nasze postępowanie, dokonywać domowych pomiarów ciśnienia tętniczego i regularnie przyjmować leki. Współpracę poprawia również stosowanie preparatów złożonych. Połączenie leków hipotensyjnych w stałej proporcji dawek w jednym preparacie zmniejsza liczbę przyjmowanych tabletek, a to przekłada się na poprawę przestrzegania zaleceń terapeutycznych. Takie podejście jest możliwe dzięki dostępności wielu stałych połączeń leków w różnych proporcjach dawek. Dotyczy to również połączeń trzech leków w jednej tabletce.


MT: Jakie jest miejsce poszczególnych leków hipotensyjnych w terapii NT?


J.L.:
Wytyczne utrzymały silną pozycję wszystkich pięciu grup leków hipotensyjnych. Zgodnie z zaleceniami diuretyki (w tym leki tiazydopodobne, np. chlortalidon i indapamid), beta-adrenolityki, antagoniści wapnia, inhibitory enzymu konwertującego angiotensynę (ACE) oraz sartany nadają się do rozpoczynania i kontynuacji leczenia zarówno w monoterapii, jak i w połączeniach. Leki o działaniu ośrodkowym i alfa-adrenolityki również są skuteczne, choć nie są lekami pierwszego rzutu. Obecnie są one najczęściej stosowane w ramach schematów terapii wielolekowej.


MT: Jakie są preferowane skojarzenia lekowe?


J.L.:
Najchętniej kojarzymy ze sobą leki hamujące układ renina-angiotensyna-aldosteron (RAA) z antagonistami wapnia i diuretykami. Korzystnym skojarzeniem trójlekowym jest inhibitor konwertazy lub sartan z antagonistą wapnia i diuretykiem. Ale równie chętnie łączymy antagonistę wapnia z diuretykiem albo beta-adrenolitykiem.

To ostatnie skojarzenie, czyli antagonista wapnia i diuretyk, jest skuteczne zwłaszcza u osób starszych albo u kobiet w okresie rozrodczym, ponieważ wiadomo, że leki hamujące aktywność układu RAA mają niekorzystny wpływ na płód.

U pacjentów z chorobą wieńcową, która często współistnieje z nadciśnieniem tętniczym, bardzo chętnie stosujemy niektóre inhibitory konwertazy, ale nie wszystkie, bo grupa nie jest jednorodna. Satysfakcjonujące wyniki badań mają takie leki jak ramipril, zofenopril i perindopril. Często dodawane są beta-adrenolityki, szczególnie u pacjentów po zawale serca. W niektórych przypadkach warto sięgnąć po amplodypinę. U chorych ze współistniejącą niewydolnością serca czy arytmią stosujemy inhibitory konwertazy albo sartany w skojarzeniu z beta-adrenolitykami i lekami moczopędnymi. U pacjentów z cukrzycą preferowane są leki neutralne lub korzystne metabolicznie jak: inhibitory konwertazy, sartany, antagoniści wapnia czy leki tiazydopodobne. U kobiet ciężarnych lekiem z wyboru będzie metylodopa, niektóre beta-adrenolityki i antagoniści wapnia. U chorych w wieku podeszłym chętnie stosowane są leki wpływające na skurczowe nadciśnienie tętnicze, np. antagoniści wapnia i leki moczopędne. U pacjentów z POChP i astmą oskrzelową zaleca się sartany i inhibitory konwertazy. To tylko oczywiście skrótowe pokazanie możliwości terapeutycznych u określonych grup chorych. Warto pamiętać, że preparaty złożone mogą zawierać również inne niż leki hipotensyjne grupy leków, np. statyny. Ma to ogromne znaczenie ze względu na częste współistnienie nadciśnienia tętniczego i hipercholesterolemii.

Do góry