Błędne koło terapii

Sztuką jest pewne rzeczy widzieć

Dr n. med. Przemysław Richter1

Opracowała Olga Tymanowska

1Ordynator Oddziału Neurologii z Pododdziałem Udarowym Szpital Kolejowy w Pruszkowie, I Klinika Neurologiczna Instytut Psychiatrii i Neurologii w Warszawie

Można by ich nazwać pacjentami po przejściach. Leczą się od miesięcy, czasem lat. Wędrują od specjalisty do specjalisty. Gdzieś na początku tej drogi postawiono im diagnozę, potem ją zweryfikowano, wreszcie wrócono do pierwotnej. Bywa różnie. A samopoczucie pacjenta przez ten czas przypomina sinusoidę: lepiej, gorzej. Wreszcie jest tylko gorzej. I wtedy pacjent trafia na autorytet w swojej dziedzinie, który stawia nową diagnozę. Namówiliśmy takich specjalistów, by opowiedzieli, w jaki sposób doszli do prawidłowego rozpoznania. Powstały historie nie tylko medyczne, lecz również pełne emocji, jak zwykle, gdy cierpienie miesza się z nadzieją.

Portret pacjentki, która się do mnie zgłosiła

65-letnia kobieta została skierowana do poradni neurologicznej przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii z powodu utrzymujących się od kilku miesięcy zawrotów głowy i zaburzeń równowagi. Dotychczas (od miesiąca) jako leczenie farmakologiczne stosowano betahistynę doustnie w dawce 2 x 24 mg na dobę.

W wywiadzie: przebyta operacja perlaka, cukrzyca typu 2, nadciśnienie tętnicze, hipercholesterolemia, niedoczynność tarczycy, otyłość (BMI 32) oraz niedosłuch ucha lewego prawdopodobnie związany z przebytym w dzieciństwie zapaleniem ucha.

Uwagę zwracały: wyszczuplenie kończyn dolnych z zanikami mięśniowymi bez spadku masy ciała w wywiadzie, zmiany skórne w obrębie podudzi i stóp, charakterystyczne dla pacjenta z cukrzycą. W badaniu neurologicznym: zaburzenia czucia, wibracji i temperatury.

Kobieta od 20 lat pali papierosy, często spożywa małe ilości alkoholu (1-2 jednostki 2-3 razy w tygodniu). Prowadzi siedzący tryb życia.

Zawroty głowy są częstym i sprawiającym problemy diagnostyczne objawem, z którym pacjent zgłasza się do lekarza rodzinnego. W takim przypadku podstawowe znaczenie ma dobrze zebrany wywiad. Jednak pacjenci zazwyczaj nie mówią o tym, co ważne, a przedstawiają pewną wersję prawdy o sobie, o swoich dolegliwościach. Zadaniem lekarza jest ustalenie tego, co jest naprawdę ważne. To niełatwe, zwłaszcza gdy mamy na to zaledwie kilka minut.

Pamiętajmy, że rozmowa z pacjentem jest sztuką, podobnie jak umiejętność widzenia pewnych rzeczy, które mogą się wydawać błahe, a w rzeczywistości są kluczem do postawienia prawidłowego rozpoznania. Należy zwrócić uwagę na dodatkowy problemem, jakim są przedstawiane przez pacjentów liczne badania diagnostyczne, nie zawsze ukierunkowane, stanowiące „spam”.

Wywiad rodzinny: matka pacjentki zmarła na udar niedokrwienny mózgu. To spowodowało, że kobieta bardzo obawiała się o swoje zdrowie. Z tego powodu przez trzy miesiące przyjmowała leki przeciwlękowe.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Portret pacjentki, która się do mnie zgłosiła

65-letnia kobieta została skierowana do poradni neurologicznej przy Instytucie Psychiatrii i Neurologii z powodu utrzymujących się od kilku miesięcy zawrotów głowy [...]

Historia poprzedniej, nieudanej terapii

Pięć lat wcześniej (nie podawała początkowo tego w wywiadzie) po incydencie silnych zawrotów głowy kobieta zgłosiła się do lekarza pierwszego kontaktu. [...]

Pacjent z zawrotami głowy w gabinecie POZ

• Badanie oczopląsu samoistnego

Przyczyny zawrotów głowy

Przyczyny błędnikowe: choroby ucha zewnętrznego i środkowego (woskowina, ciała obce, zapalenia ucha środkowego), choroby ucha wewnętrznego – uszkodzenia błędnika (zapalne, naczyniowe, [...]

Jak doszedłem do właściwego rozpoznania

Pacjentka trafiła do mnie po kolejnym silnym incydencie zawrotów głowy, utrzymujących się jakoby cały czas. Chora zgłaszała niepewność przy chodzeniu, „wrażenie [...]

Diagnostyka różnicowa

Zawroty układowe:

Wcześniej popełnione błędy

Niedokładnie zebrany wywiad, nieuwzględniający charakteru objawów ani przeszłości klinicznej chorej. Podejrzewano naczyniopochodne uszkodzenie układu nerwowego. Nie połączono ze sobą zgłaszanych objawów. [...]

Jaka jest lekcja z tej historii?

1. Pacjentkę z wywiadem cukrzycowym należy ocenić pod kątem zaburzeń czucia. W tym celu przeprowadza się próbę stroikową, badanie kamertonem, ocenę [...]