Hipertensjologia

Uproszczenie schematów postępowania

O postępowaniu w nadciśnieniu tętniczym według najnowszych wytycznych ESH/ESC z 2018 roku, w tym o optymalnym kojarzeniu leków hipotensyjnych, z dr. hab. med. Aleksandrem Prejbiszem, prof. nadzw. Instytutu Kardiologii w Warszawie, Klinika Nadciśnienia Tętniczego, rozmawia Ewa Biernacka

MT: Czy ostatnie europejskie wytyczne European Society of Cardiology oraz European Society of Hypertension prezentują istotne zmiany podejścia do terapii nadciśnienia tętniczego?


Dr hab. ALEKSANDER PREJBISZ:
Powszechność występowania tej choroby implikuje konieczność roztoczenia opieki nad pacjentami nie tylko przez hipertensjologów czy kardiologów, ale też lekarzy rodzinnych i internistów. Stanowiło to przesłankę dla autorów wytycznych do uproszczenia dotąd skomplikowanych schematów postępowania po to, by każdy lekarz miał do dyspozycji prosty algorytm prowadzący do osiągnięcia celu terapeutycznego, jakim są wartości docelowe ciśnienia tętniczego, u wszystkich chorych poniżej 140/90 mmHg, a jeśli jest dobrze tolerowane – i to jest nowość omawianych wytycznych – poniżej 130/80 mmHg. Opracowano więc prostą strategię leczenia: trzy uproszczone etapy terapii dla większości chorych na nadciśnienie tętnicze. Monoterapia odchodzi w przeszłość, ponieważ wiadomo, że zdecydowana większość chorych wymaga leczenia skojarzonego. Wytyczne podkreśliły fakt, że leczenie skojarzone u większości chorych powinno być stosowane od pierwszego etapu leczenia, w którym monoterapia występuje jedynie w trzech sytuacjach klinicznych: u chorych z nieznacznie podwyższonymi wartościami ciśnienia tętniczego (skurczowe do 150 mmHg) i bez innych czynników ryzyka sercowo-naczyniowego, u chorych w wieku podeszłym i u chorych z zespołem kruchości, wynikającym ze złożonych wzajemnych oddziaływań procesu starzenia się organizmu, objawiającym się wyczerpywaniem rezerw fizjologicznych.


MT: Na czym polega nowy trójetapowy schemat leczenia?


A.P.:
Jeśli rozpoczynamy terapię dwoma lekami, kolejnym etapem nie jest już, jak dawniej, zwiększenie dawek poszczególnych preparatów, tylko dołączenie trzeciego leku hipotensyjnego, a w kolejnym kroku – czwartego leku hipotensyjnego. Preferowanym schematem jest łączenie leku hamującego układ renina-angiotensyna, czyli inhibitora konwertazy angiotensyny (ACEI) lub sartanu (ARB), z antagonistą wapnia lub z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. Drugi krok: trzy leki – to połączenie ACEI/ARB z antagonistą wapnia i z diuretykiem tiazydowym/tiazydopodobnym. W trzecim kroku stosujemy cztery leki, dołączając do tych poprzednich w pierwszej kolejności spironolakton, ze względu na wiele dowodów z badań na jego skuteczność w takim zestawieniu.

Pełna wersja artykułu omawia następujące zagadnienia:

Do zapamiętania

Najnowsze wytyczne europejskich towarzystw kardiologicznego i hipotensyjnego kładą nacisk na: