Nie jesteśmy w stanie zapobiec wszystkim trudnym zachowaniom. Nic nie można poradzić, jeśli pacjent nieustannie krzyczy lub samodzielnie próbuje wstawać z łóżka, pomimo że powinien to robić z czyjąś pomocą. Jedynym rozwiązaniem wydaje się indywidualna opieka pielęgniarska. W szpitalach jednak brakuje pielęgniarek, musimy więc być całkowicie pewni, że to jedyne wyjście z sytuacji. Być może pomocy są w stanie udzielić członkowie rodziny.
Trzeba nauczyć się tolerować niektóre zachowania, na przykład nieustanne wędrówki pacjentów po szpitalu. Należy być wyrozumiałym dla tego typu zachowań i zrobić wszystko, aby „spacery” chorych były bezpieczne, ponieważ raczej nie uda się położyć im kresu. Częstą dolegliwością u chorych na otępienie są zaburzenia snu. Można próbować je ograniczyć, skłaniając pacjentów do aktywności fizycznej w ciągu dnia. Aby zmniejszyć ryzyko niebezpiecznych upadków podczas nocnych wędrówek, można również podać krótkodziałające leki nasenne (np. temazepam) [w praktyce staramy się tego unikać, ponieważ benzodiazepiny często nasilają dezorientację – przyp. tłum.]. Wzburzenie i zachowania agresywne można wyeliminować, choć nie zawsze się to udaje.
Przejawy agresji podczas zabiegów pielęgnacyjnych można zminimalizować, opowiadając pacjentowi, jakie czynności w tej chwili wykonujemy, można też przerwać całą procedurę i spróbować później raz jeszcze (zazwyczaj nie ma potrzeby, aby zaraz po przebudzeniu pacjent mył się i golił). Czasami jednak nie można zaniechać niektórych czynności (np. wymiany zużytego podkładu higienicznego lub wprowadzenia wenflonu) i wtedy najlepszym wyjściem jest krótkotrwałe unieruchomienie pacjenta.
Kilka słów na temat leków
Wiele leków, w tym wszystkie leki o działaniu cholinolitycznym, opioidy i leki psychotropowe, może być przyczyną majaczenia. Z tego powodu należy ograniczyć ich stosowanie. Rzadko, choć nie można powiedzieć, że sytuacje takie się nie zdarzają, leki te są skuteczne w terapii niepożądanych zachowań czy objawów innych niż zaburzenia poznawcze.3,18,24,25 Skuteczność leków przeciwdepresyjnych również nie została potwierdzona. W przypadku chwiejności emocjonalnej, ostrych stanów lękowych lub w stanach wyjątkowo obniżonego nastroju można spróbować podać leki przeciwdepresyjne.
Pomoc rodziny
Rodzina wie, jak pacjent funkcjonuje, w czym trzeba mu pomagać, jak również zna cechy jego osobowości.
Należy unikać stosowania benzodiazepin u pacjentów z majaczeniem (niebędącym skutkiem odstawienia alkoholu). Leki z tej grupy odgrywają niewielką rolę w leczeniu pacjentów z otępieniem. Jednak w przypadku osób hospitalizowanych w stanie ostrym, które od dłuższego czasu przyjmują leki benzodiazepinowe, lepiej utrzymać ich podawanie, jeśli to nie one są bezpośrednim powodem problemów. Można je stosować jako uzupełnienie leczenia, jeśli zachodzi nagła potrzeba uspokojenia chorego, i sporadycznie u pacjentów cierpiących na otępienie z ciałami Lewy’ego.
Strategicznym zadaniem w leczeniu osób z otępieniem jest ograniczenie stosowania leków przeciwpsychotycznych.25 Głównym uzasadnieniem dla ich podawania jest psychoza, bezpośrednie ryzyko samookaleczenia lub poważne zaburzenia zachowania. Rysperydon może ograniczać „agresywne pobudzenie”. Leki przeciwpsychotyczne (w tym leki atypowe) wywołują objawy niepożądane ze strony układu pozapiramidowego, zwiększają ryzyko upadków, wpływają na wzrost śmiertelności oraz wzrost ryzyka zawału mięśnia sercowego lub udaru. Jeśli jednak konieczna jest terapia lekami przeciwpsychotycznymi, to należy podawać pacjentowi małe dawki, prowadzić skrupulatną ocenę skuteczności leczenia i nie stosować leków dłużej niż przez 3 miesiące. Pacjenci cierpiący na otępienie z ciałami Lewy’ego wyjątkowo źle tolerują leki przeciwpsychotyczne (w tym przypadku można zastosować inhibitory cholinoesterazy lub kwetiapinę w małych dawkach). Opiekunowie chorych coraz częściej domagają się od lekarzy, aby wyjaśnili, jaki jest cel podawania leków przeciwpsychotycznych oraz jakie są ich zalety i wady.
Potrzeba tolerancji
Trzeba nauczyć się tolerować niektóre zachowania, na przykład nieustanne wędrówki pacjentów po szpitalu.
Inhibitory cholinesterazy w niewielkim stopniu wpływają na poprawę zdolności poznawczych i funkcjonowania pacjentów z chorobą Alzheimera (średnio o jeden punkt w teście MMSE), tylko około 15% pacjentów wyjątkowo dobrze reaguje (super-responders) na leki z tej grupy (poprawa o 4 lub więcej punktów w teście MMSE).3,24 Leczenie inhibitorami cholinesterazy można rozpoczynać jedynie w placówkach medycznych przygotowanych do diagnozowania typów otępienia, oceny skuteczności leków i monitorowania ewentualnych działań niepożądanych (zazwyczaj w szpitalach specjalizujących się w chorobach związanych z zaburzeniami pamięci). Jeśli leczenie nie przynosi efektów, trzeba je przerwać.
Podsumowanie
Szpitale nie są przystosowane do opieki nad pacjentami z otępieniem, a personel medyczny, w tym lekarze, nie jest przygotowany do ich leczenia. Opieka nad osobami z otępieniem często nie spełnia standardów medycznych oraz prawnych i w takiej formie nie powinna być akceptowana. Zdarza się, że lekarze unikają opieki nad pacjentami z zaburzeniami świadomości. A przecież postępowanie zgodne z dostępną specjalistyczną wiedzą ułatwiłoby życie chorym, ich opiekunom i samym lekarzom. Opieka medyczna opiera się na działaniach specjalistów wielu dziedzin, lekarze muszą więc zrozumieć swą szczególną rolę (są odpowiedzialni za proces diagnozowania, przekazywanie informacji na temat pacjenta, leczenie farmakologiczne) i starać się dobrze wypełniać swoje obowiązki.
Komentarz
prof. dr hab. med. Maria Barcikowska
Instytut Medycyny Doświadczalnej i Klinicznej PAN
w Warszawie
Autorzy artykułu nie opierają się na badaniach naukowych, a raczej na własnym doświadczeniu i obserwacjach. Pozostanę więc przy tej konwencji i podzielę się z Państwem swoimi obserwacjami. W Polsce nie ma nawyku rutynowej oceny zaburzeń poznawczych nawet na oddziałach specjalistycznych, takich jak psychiatria czy neurologia. Nie wiem co prawda, jak to wygląda na oddziałach geriatrycznych, ale nawet na oddziałach neurologicznych oceny zaburzeń poznawczych nie wykonuje się wystarczająco często. Oczywiście czasami nie można takiego badania wykonać ze względu na stan chorego, np. po udarze czy u chorego z zaburzeniami świadomości lub z zaburzeniami mowy na tle organicznego uszkodzenia mózgu, przykładowo guza, krwiaka itp. Nie robi się też rutynowo takich badań u osób ze stwardnieniem rozsianym. Naprawdę jednak źle dzieje się na oddziałach internistycznych i chirurgicznych. Tam oceny zaburzeń poznawczych nie wykonuje się właściwie nigdy. Ta niewiedza kończy się bardzo często brakiem zrozumienia faktu, że w okresie pooperacyjnym u chorego z nierozpoznanym wcześniej otępieniem rozwija się majaczenie (delirium). A przecież gdyby majaczenie było stanem spodziewanym, można by zapewnić choremu opiekę rodziny. Dla dobra chorego przed zabiegiem lekarz powinien wiedzieć, że taki stan jest nieunikniony! W wielu przypadkach delirium to pierwszy powód, dla którego takie rozpoznanie otępienia się w końcu ustala. Jakże często rodzina otępiałego chorego mówi, że był on całkowicie zdrowy, i dopiero po operacji, np. wszczepieniu endoprotezy stawu biodrowego, jego stan tak się pogorszył. Częste deliria po zabiegach kardiochirurgicznych wykonywanych w naszym kraju na skalę wręcz masową także nie zastanawiają kardiologów. A często przecież jest to dowód, że u pacjenta aż do zabiegu nie rozpoznano otępienia. Wiele prac koncentruje się na pytaniu, czy zabieg wszczepienia by-passów jest przyczyną zaburzeń poznawczych, czy tylko obnaża te, które chory miał przed operacją, a na które nie zwrócili uwagi ani rodzina, ani lekarze. Inna sprawa to coś, co wiele razy budziło we mnie przerażenie. To posługiwanie się glukometrem i penem przez otępiałych chorych, którym się daje je do ręki, nie zastanawiając się ani przez chwilę, jakie są ich możliwości poznawcze. Miałam do czynienia z pacjentami, którzy sami dawkowali sobie insulinę, modyfikując dawkę zgodnie z wartościami glukometru, mimo że badania funkcji poznawczych wskazywały na otępienie w stopniu uniemożliwiającym zapamiętanie wskazówek lekarskich i krytyczny wgląd we własne postępowanie (np. 17 punktów w skali MMSE, co odpowiada otępieniu umiarkowanemu, a w przypadku skrajnym tylko 14 punktów, co oznacza otępienie ciężkie). Nie chcę nawet kontynuować tego tematu!
Uważam, że w Polsce hospitalizacja chorego z otępieniem powinna się odbywać wyłącznie ze wskazań życiowych. Nie wierzę w żadną spersonalizowaną opiekę nad chorym z otępieniem w naszych szpitalach, nie wierzę też w to, że pielęgniarka nie okaże zniecierpliwienia, że lekarz szanując dumę i godność chorego, znajdzie czas i poświęci codziennie godzinę na zindywidualizowany wywiad. To jest nierealne. Oczywiście zdarza się, że chory z otępieniem musi być hospitalizowany – i wtedy pojawia się kolejne typowo polskie zjawisko. Oto rodzina, nawet wiedząc doskonale, że chory ma rozpoznaną chorobę Alzheimera, ukrywa to przed lekarzem prowadzącym! Jako wstydliwe albo – co jeszcze boleśniejsze – w obawie, że kiedy lekarz będzie dysponował tą wiedzą, ich krewny będzie gorzej leczony!
To bardzo dobrze, że ten artykuł powstał, nawet jeżeli powstał w kraju, w którym los chorego z otępieniem w szpitalu jest dużo znośniejszy niż w naszym. Zgadzam się z przesłaniem, które niesie, w każdym calu. Nie zgadzam się jednak z tym, że do szpitala częściej trafiają chorzy z otępieniem naczyniopochodnym, a nie z chorobą Alzheimera. Według mnie takie twierdzenie jest całkowicie nieuprawnione!