Dostęp Otwarty

Diabetologia

Krytyczne niedokrwienie kończyn dolnych i cukrzyca – leczenie zachowawcze

prof. dr hab. med. Andrzej Szuba

Katedra i Klinika Chorób Wewnętrznych Akademii Medycznej we Wrocławiu

Klinika Chorób Wewnętrznych, 4 Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu

 

Rozwój angiopatii cukrzycowej może doprowadzić do amputacji kończyny, dlatego u chorych na cukrzycę niezwykle istotną rolę odgrywa prewencja, wczesne rozpoznanie i terapia niedokrwienia kończyn.

CELE ARTYKUŁU


Po przeczytaniu artykułu Czytelnik powinien umieć:

• wymienić metody leczenia zachowawczego krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych u osób z cukrzycą

• ocenić skuteczność metod leczenia zachowawczego krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych u osób z cukrzycą

• potrafić skierować chorego z krytycznym niedokrwieniem kończyn dolnych do leczenia zachowawczego


Epidemia cukrzycy dotyczy coraz większej części naszego społeczeństwa. Według wyników badania SCREEN-POL 2 zaburzenia gospodarki węglowodanowej występują u 8,1% osób >45. r.ż.1 Z tego powodu rośnie też liczba chorych z powikłaniami cukrzycy. Angiopatia cukrzycowa prowadząca do niedokrwienia kończyn jest główną przyczyną nieurazowych amputacji kończyn na świecie. Według American Diabetes Associa­tion (ADA) 60% nieurazowych amputacji kończyn jest spowodowanych cukrzycą.2 Amputacja kończyny nie tylko zdecydowanie pogarsza jakość życia, lecz także zwiększa śmiertelność. Pięcioletnia śmiertelność u chorych z wysokimi amputacjami może sięgać 70%,3 dlatego tak ważne jest zarówno zapobieganie, jak i wczesne rozpoznanie oraz leczenie niedokrwienia kończyn u chorych na cukrzycę.

U pacjentów z cukrzycą i przewlekłym krytycznym niedokrwieniem kończyny (CLI – critical limb ischemia) rozważamy przede wszystkim endowaskularną lub chirurgiczną rewaskularyzację. Jeśli nie ma możliwości przeprowadzenia takiego zabiegu, musimy podjąć próbę leczenia zachowawczego.

Farmakoterapia

Jedynymi lekami, które w publikowanych badaniach wykazywały pewną skuteczność w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn dolnych, również u chorych na cukrzycę, są prostanoidy.

Do metod niefarmakologicznych stosowanych w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn należą:

  • przerywana kompresja pneumatyczna
  • tlenoterapia hiperbaryczna
  • podciśnieniowe systemy leczenia ran
  • stymulacja rdzenia kręgowego.

 

Leczenie farmakologiczne CLI u chorych na cukrzycę obejmuje:

  • zwalczanie towarzyszących czynników ryzyka sercowo-naczyniowego (statyny, leki antyagregacyjne)
  • leczenie miejscowe rany i zakażenia
  • odpowiednie wyrównanie cukrzycy
  • stosowanie leków poprawiających ukrwienie.

W tej grupie pewną skuteczność leczenia wykazano jedynie dla prostaglandyn. Próby leczenia czynnikami stymulującymi angiogenezę, w tym próby wykorzystania terapii genowej oraz transplantacji komórek macierzystych, jak dotąd okazały się nieskuteczne.

Metody niefarmakologiczne w leczeniu krytycznego niedokrwienia kończyn u chorych na cukrzycę

Przerywana kompresja pneumatyczna

Przerywana kompresja pneumatyczna u chorych z krytycznym niedokrwieniem kończyn poprawia ukrwienie poprzez zwiększenie gradientu tętniczo-żylnego głównie w wyniku zmniejszenia zastoju żylnego.4 Urządzenia stosowane do kompresji pneumatycznej w leczeniu niedokrwienia kończyn dolnych różnią się od urządzeń wykorzystywanych w terapii obrzęków kończyn. Mankiet zakładany na kończynę dolną jest zwykle dwuczęściowy – obejmuje stopę i łydkę. Stosowane ciśnienia są wyższe – do 120 mmHg. Mankiety są pompowane w czasie kilku sekund w kolejności stopa – łydka. Liczba cykli wynosi 1-3/min. Leczenie stosuje się zwykle od jednej do kilku godzin dziennie nawet przez kilka miesięcy. Przerywana kompresja pneumatyczna może też wpływać na angiogenezę poprzez zwiększenie ekspresji czynnika wzrostu śródbłonka (VEGF – vascular endothelial growth factor) i białka chemotaktycznego dla monocytów (MCP-1 – monocyte chemotactic protein-1) w niedokrwionych mięśniach.5 Wyniki opublikowanych badań obserwacyjnych przeprowadzonych z udziałem niewielkich grup pacjentów wskazują na skuteczność tej metody w leczeniu krytycznego niedokrwienia.6,7

W małym kontrolowanym badaniu z Mayo Clinic w grupie pacjentów z krytycznym niedokrwieniem poddanych przerywanej kompresoterapii w 18-miesięcznej obserwacji odsetek amputacji był istotnie niższy niż w grupie leczonej tradycyjnie (17% vs 58%) również u chorych na cukrzycę.8

Przerywana kompresja pneumatyczna jest metodą bezpieczną i można ją stosować u chorych z CLI, u których inne sposoby leczenia okazały się nieskuteczne. Wytyczne TASC2 (The Inter-Society Consensus) z 2008 r., podobnie jak wytyczne ESC (European Society of Cardiology) z 2011 r., nie uwzględniają, chyba niesłusznie, tej metody w swoich rekomendacjach.9,10 W Polsce jest ona mało znana i rzadko stosowana.