Leki antyarytmiczne

W leczeniu zaburzeń rytmu u pacjentów z niewydolnością serca mamy bardzo niewielkie możliwości zastosowania leków antyarytmicznych ze względu na ryzyko proarytmii. Opcje terapeutyczne ograniczają się do stosowania leków β-adrenolitycznych i amiodaronu (klasa IIb/C) zarówno w leczeniu objawowych nadkomorowych i komorowych zaburzeń rytmu, w prewencji napadów migotania przedsionków, jak i kontroli częstotliwości rytmu serca u chorych z utrwalonym migotaniem przedsionków.² Wyniki badań wskazują na dodatkowe, antyarytmiczne działanie inhibitorów ACE, sartanów oraz antagonistów receptora mineralokortykoidowego w pierwotnej profilaktyce i leczeniu zaburzeń rytmu, szczególnie migotania przedsionków (upstream therapy).

Inne leki

Do innych leków, których stosowanie można rozważyć, zaliczamy azotany, przy występowaniu dławicy i duszności, wraz z hydralazyną, w przypadku nietolerancji inhibitorów ACE i sartanów, w celu redukcji ryzyka zgonu i hospitalizacji z powodu niewydolności serca u chorych z LVEF ≤35% leczonych β-adrenolitykami i antagonistami receptora mineralokortykoidowego (klasa IIb/B) oraz u chorych leczonych optymalnie, ale dalej z objawami (klasa IIb/B). Leki niezalecane to antagoniści wapnia (diltiazem, werapamil) z wyjątkiem długodziałających pochodnych dihydropirydyny (amlodypina, felodypina), tiazolidynediony i niesteroidowe leki przeciwzapalne. Jak już wspomniano, nie zaleca się też łącznego stosowania inhibitorów ACE, sartanów i antagonistów receptora mineralokortykoidowego.²

Terapia skojarzona – warunek powodzenia leczenia

Kluczowymi elementami w ocenie chorego przed planowanym leczeniem niewydolności serca są wartości parametrów nerkowych, stężenie elektrolitów, wyjściowe ciśnienie tętnicze i częstotliwość rytmu serca. Według aktualnych zaleceń ESC/HFA terapię skojarzoną za pomocą inhibitora ACE i β-adrenolityku zaleca się u wszystkich chorych z LVEF <40% (I/A); w przypadku nietolerancji inhibitora ACE należy wdrożyć sartan (I/B), zaś antagonista receptora mineralokortykoidowego powinien być stosowany w skojarzeniu z inhibitorem ACE lub sartanem i z β-adrenolitykiem u chorych z objawami (klasa II-IV NYHA) i LVEF <35% (I/A).

W optymalizacji terapii skojarzonej niewydolności serca podstawę stanowi właściwy wybór leku β-adrenolitycznego i inhibitora ACE oraz odpowiedniego jednego lub kilku leków moczopędnych, zależnie od wartości ciśnienia tętniczego pacjenta i wyjściowej częstotliwości rytmu serca. Pożądana wartość częstotliwości rytmu u chorych z niewydolnością serca wynosi średnio 60-70/min, a u chorych z niewydolnością serca i z towarzyszącym migotaniem przedsionków średnio 70-80/min. W razie niemożności zwolnienia częstotliwości rytmu serca <70/min u chorych z rytmem zatokowym należy dołączyć iwabradynę.

Ideą skutecznego postępowania w niewydolności serca jest leczenie skojarzone lekami, których działania się uzupełniają, a więc szeroka modyfikacja neurohormonalna w sytuacji zaburzonej równowagi funkcjonowania układu krążenia. Inhibitory ACE istotnie wpływają na hamowanie przebudowy lewej komory, β-adrenolityki poprawiają frakcję wyrzutową i ukrwienie lewej komory, a wspólne dla wymienionych grup leków działania mają antagoniści receptora mineralokortykoidowego. Dodatkowo normalizują ciśnienie krwi i działają przeciwmiażdżycowo. Zatem jest to swoiste leczenie przyczynowe, czyli najefektywniejsze. Problemem jest wciąż niezbyt częste wykorzystywanie pełnych możliwości farmakoterapii, co wymaga doświadczenia i szczegółowej analizy struktury, czynności serca oraz stanu innych narządów, która składa się na wnikliwą ocenę kliniczną chorego. Nowe możliwości leczenia interwencyjnego, w tym stymulacja resynchronizująca, często skłaniają do swoistego pójścia na skróty, co istotnie zwiększa koszty leczenia, ryzyko powikłań oraz – paradoksalnie – całościowo może pogarszać długoterminowe rokowanie w pewnych grupach chorych nieodpowiadających na terapię resynchronizującą czy leczonych wcześniej stymulacją prawej komory serca.

Wskazania do wszczepienia CRT/ICD

Wszczepienie kardiowertera-defibrylatora (ICD – implantable cardioverter defibrillator) jest obecnie standardową opcją terapeutyczną przedłużającą życie chorym z niewydolnością serca. W prewencji pierwotnej zastosowanie tej metody obejmuje pacjentów z objawami, z niewydolnością serca w klasie II-IV NYHA, o etiologii niedokrwiennej, z niską LVEF <35%, optymalnie leczonych, co najmniej po 40 dniach od zawału mięśnia sercowego (klasa I/A).^2,30,31 W przypadku etiologii innej niż niedokrwienna poziom dowodu jest nieco niższy (klasa I/B). Wskazania w prewencji wtórnej nagłej śmierci sercowej obejmują chorych po przebytym epizodzie nagłego zatrzymania krążenia i z objawowymi komorowymi zaburzeniami rytmu oraz oczekiwanym czasem przeżycia powyżej roku (I/A).³² Sygnalizuje się konieczność prawidłowej oceny frakcji wyrzutowej lewej komory. Błędy według Dicksteina²⁸ mogą obejmować zakres 10-15%, co ma kluczowe znaczenie w ocenie ryzyka i ustaleniu optymalnego leczenia. Nie należy rozważać wszczepienia ICD u chorych z niewydolnością serca w klasie IV NYHA ze względu na wysokie ryzyko zgonu w mechanizmie tej choroby. Pojawiają się propozycje każdorazowej aktualizacji wskazań przy okazji konieczności wymiany urządzenia.

Terapia resynchronizująca (CRT – cardiac resynchronization therapy) jest cennym uzupełnieniem leczenia farmakologicznego niewydolności serca u chorych ze specyficznymi wskazaniami: w klasie III i IV NYHA, leczonych ambulatoryjnie, z oczekiwanym czasem przeżycia powyżej roku, z rytmem zatokowym, przy szerokości zespołów QRS >120 ms, LVEF <35% i z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) (klasa zaleceń I/A). Wykazano to w badaniach COMPANION (Comparison of Medical Therapy, Pacing, and Defibrillation in Heart Failure ) i CARE-HF (CArdiacREsynchronization-Heart Failure).^33-35 U chorych prawidłowo odpowiadających na leczenie (50-60%) dochodzi do zmniejszenia objawów, poprawy funkcji lewej komory i jakości życia. W przypadku nieobecności LBBB oraz nieskuteczności farmakoterapii można rozważyć zastosowanie CRT, gdy szerokość QRS przekracza 150 ms przy LVEF <35% (klasa zaleceń IIa/A).

W nowych zaleceniach ESC/HFA na podstawie badań MADIT-CRT (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial with Cardiac Resynchronization Therapy) i RAFT (Resynchronization–Defibrillation for Ambulatory Heart Failure Trial) rozszerzono wskazania do CRT u chorych w klasie II NYHA, ale z LBBB, obniżoną LVEF <30%, rytmem zatokowym i szerokością QRS >130 ms (klasa zaleceń I/A).^36,37 W przypadku nieobecności LBBB, ale przy niskiej frakcji wyrzutowej (LVEF<30%) i poszerzeniu QRS >150 ms można rozważyć CRT (niższa klasa zaleceń IIa/A). Zawsze trzeba mieć na względzie ryzyko powikłań okołozabiegowych i odległych oraz przewidywany okres przeżycia powyżej roku.

Aż 20-50% chorych z niewydolnością serca jest narażonych na wystąpienie migotania przedsionków. CRT można rozważyć w przypadku spełnienia następujących warunków: klasa III i IV NYHA, QRS >120 ms, EF <35% i stała stymulacja (klasa zaleceń IIb/C) z różnych wskazań.

Ważne są nie tylko korzyści płynące z zastosowania funkcji kardiowertera i układu resynchronizującego, lecz także sama stymulacja, którą można indywidualnie programować w celu zmniejszenia objawów niewydolności serca i która zabezpiecza chorych przed nagłym zgonem w mechanizmie bloku całkowitego, co jest stosunkowo częste w niewydolności serca o etiologii niedokrwiennej. Zapewnienie stymulacji pozwala też często na zwiększenie dawek stosowanych leków, co poprawia rokowanie chorych.

Do chirurgicznych metod leczenia pacjentów z niewydolnością serca należą naprawa/wymiana zastawki mitralnej u osób z dużą niedomykalnością i utrzymującymi się objawami niewydolności serca oraz plastyka lewej komory. W schyłkowej niewydolności serca należy pamiętać o możliwości przeszczepu serca. Problem stanowią jednak chorzy ze wskazaniami do przeszczepu serca, którzy są w stosunkowo dobrym stanie ogólnym (klasa II NYHA, ale LVEF <25%). Nie wpisuje się ich na listę oczekujących na przeszczep, bo są „za zdrowi”, i dochodzi u nich do zgonu w mechanizmie nagłej śmierci sercowej, często pomimo wszczepionego kardiowertera. Z drugiej strony kwalifikowanie do przeszczepu chorych w IV klasie NYHA, z licznymi obciążeniami często wpływa na niepowodzenie zabiegu i krótki okres przeżycia. Stosowanie urządzeń wspomagających czynność komór (LVAD – left ventricular assist device) zaleca się u pacjentów oczekujących na przeszczep serca, w ostrym zapaleniu mięśnia sercowego oraz u wybranych chorych jako wspomaganie trwałe. Obecnie metoda ta bardzo się rozwija. Urządzenia do wspomagania serca mają coraz mniejsze rozmiary, są coraz tańsze, a ich okres stosowania jest coraz dłuższy.