Rozpoznania astmy zawodowej nie powinno się ustalać jedynie na podstawie wyników badania podmiotowego. Błędne rozpoznanie może mieć istotne następstwa dla chorego, nie tylko o charakterze zawodowym.

Przydatność pomiarów PEF

Seryjne pomiary PEF w diagnostyce astmy zawodowej znajdują zastosowanie tylko wtedy, gdy chory nadal pracuje w tym samym miejscu narażony na ekspozycję na potencjalnie szkodliwy czynnik.

Do przydatnych badań diagnostycznych zalicza się:

  • Właściwie przeprowadzone oraz przeanalizowane seryjne pomiary PEF w okresie wykonywania pracy oraz poza nią. Aby trafnie przeprowadzić i zinterpretować wynik takiego badania, pomiary PEF należy wykonywać co najmniej 4 razy dziennie zarówno w miejscu pracy, jak i poza nim przez okres co najmniej 3 tygodni. Dostępne są instrukcje przeprowadzenia tego badania oraz przykładowe tabele do wprowadzania danych.8 Zgromadzone dane najczęściej przedstawiane są w postaci wartości minimalnej, średniej oraz maksymalnej dla kolejnych dni. Zmienność pomiarów PEF definiuje się zazwyczaj jako różnicę pomiędzy najwyższym i najniższym PEF wyrażonym jako odsetek wartości średniej lub maksymalnej. Górną granicę normy dla dobowej zmienności PEF określa się najczęściej na poziomie 20%, przy założeniu wykonywania 4 pomiarów dziennie.6 Seria pomiarów PEF może wskazywać na astmę zawodową, jeżeli w okresie wykonywania pracy stwierdza się istotne zmniejszenie wartości bezwzględnych lub zwiększenie dobowej zmienności PEF z widoczną normalizacją tych parametrów w okresie dni wolnych od pracy. Interpretacja wyników pomiarów PEF w przypadku podejrzenia astmy zawodowej wymaga pewnego doświadczenia; bardzo przydatne mogą być również specjalne programy komputerowe.3 Seryjne pomiary PEF w diagnostyce astmy zawodowej znajdują zastosowanie tylko wtedy, gdy chory nadal pracuje w tym samym miejscu narażony na ekspozycję na potencjalnie szkodliwy czynnik. Przeniesienie na inne stanowisko pracy w trakcie procesu diagnostycznego wskazane jest jedynie w przypadku znacznego nasilenia dolegliwości.
  • Oznaczenie poziomu swoistych immunoglobulin klasy E (IgE) lub punktowe testy skórne z antygenem typowanym jako sprawczy, jeśli należy do czynników działających w mechanizmie immunologicznym. Badania te charakteryzują się znaczną czułością w odniesieniu do substancji białkowych o dużej masie cząsteczkowej.3
  • Swoiste wziewne testy prowokacyjne będące złotym standardem diagnostycznym. Badania tego typu są jednak dostępne w nielicznych ośrodkach, a rozpoznanie astmy zawodowej w większości przypadków można ustalić bez tego badania.6

 

Tabela 1.

Wytyczne

Zalecenia

Siła zaleceń

1) Jeżeli osoba w wieku produkcyjnym zgłasza się z objawami wskazującymi na astmę, lekarz powinien:

 

a) mieć świadomość, że u około 1 na 6 osób w wieku produkcyjnym, u której pojawiają się po raz pierwszy objawy choroby lub rozpoznaje się nawrót choroby, zaburzenia mają związek z wykonywaną pracą

GPP

b) w każdym przypadku świeżo rozpoznanej choroby, nawrotu lub nasilenia przebiegu astmy zapytać pacjenta:

  • o charakter wykonywanej pracy
  • o rodzaj substancji, z jakimi chory styka się w pracy
  • czy w okresie wolnym od pracy dolegliwości się zmniejszają

 

B

A

A

2) Proces diagnostyczny w przypadku astmy zawodowej ma charakter etapowy i lekarz powinien:

 

a) rozpocząć diagnostykę bez zbędnego opóźnienia

C

b) unikać ustalania rozpoznania astmy zawodowej tylko na podstawie badania podmiotowego, gdyż rozpoznanie tej choroby może poważnie wpływać na możliwość przyszłego zatrudnienia

C

c) dążyć do potwierdzenia rozpoznania astmy zawodowej na podstawie wyników obiektywnych badań (niżej)

C

d) w przypadku wątpliwości co do rozpoznania skierować chorego do specjalistycznego ośrodka zajmującego się chorobami zawodowymi układu oddechowego

GPP

3) W procesie diagnostycznym przy podejrzeniu astmy zawodowej należy uwzględnić:

 

a) seryjne pomiary PEF: 4 razy dziennie przez co najmniej 3 tygodnie z uwzględnieniem okresu w pracy i poza nią

D

b) badanie poziomu swoistych przeciwciał IgE lub punktowe testy skórne, jeżeli potencjalny czynnik sprawczy jest znany, ma zdolność do uczulania i dostępne są metody wiarygodnej oceny. W przypadku wątpliwości odnośnie do postępowania diagnostycznego należy omówić przypadek ze specjalistą chorób zawodowych układu oddechowego lub alergologiem

C

GPP

4) Podczas porady antynikotynowej udzielanej choremu lekarz powinien specjalny nacisk położyć na:

 

a) poinformowanie pacjenta, że palenie tytoniu zwiększa ryzyko rozwoju astmy zawodowej wywołanej kontaktem z pewnymi związkami (diizocyjaniany, sole platyny, skorupiaki)

C

5) Jeżeli osoba w wieku produkcyjnym zgłasza się z objawami sugerującymi nieżyt błony śluzowej nosa lub nieżyt błony śluzowej nosa i zapalenie spojówek, lekarz powinien:

 

a) rozważyć możliwość etiologii zawodowej, a po potwierdzeniu istnienia takiej zależności:

GPP

b) obserwować chorego pod kątem wystąpienia objawów i dolegliwości sugerujących astmę zawodową

B

6) Lekarz leczący chorego na astmę zawodową powinien:

 

a) zalecić pacjentowi unikanie dalszej ekspozycji na szkodliwy czynnik

C

b) doradzić choremu poinformowanie pracodawcy o rozpoznaniu astmy zawodowej, ponieważ ten może wówczas podjąć odpowiednie działania, aby zminimalizować ekspozycję chorego na szkodliwy czynnik

GPP

c) spróbować uzyskać od pacjenta pisemną zgodę na kontakt z pracodawcą lub pracownikiem medycyny pracy w celu poinformowania ich o rozpoznaniu oraz konieczności zastosowania właściwych działań mających na celu odsunięcie chorego od ekspozycji na szkodliwe substancje

GPP

d) jeżeli istnieją wątpliwości dotyczące sposobu postępowania klinicznego lub w miejscu pracy, zasięgnąć opinii specjalisty w zakresie chorób zawodowych układu oddechowego

GPP

e) śledzić uaktualnienia stanu wiedzy dotyczące farmakologicznych metod leczenia astmy zawodowej

GPP

GPP (good practice point) – element dobrej praktyki klinicznej; PEF (peak expiratory flow) – szczytowy przepływ wydechowy

Cennych informacji na temat wielu, jeżeli nie wszystkich, poruszonych powyżej zagadnień mogą również dostarczyć lekarze zajmujący się problematyką zawodowych chorób układu oddechowego. W przypadku wątpliwości dotyczących rozpoznania lub sposobu dalszego postępowania wskazane może być skierowanie chorego do ośrodka specjalistycznego.9

Postępowanie i rokowanie

Wczesne i właściwe rozpoznanie astmy zawodowej daje wyjątkowe szanse „wyleczenia” pacjenta z tej choroby. I odwrotnie, błędne rozpoznanie może utrudnić kontrolę objawów oraz ocenę rokowania (wyniki fałszywie ujemne) lub doprowadzić do niepotrzebnych obciążeń ekonomicznych oraz braku poprawy (wyniki fałszywie dodatnie).

Schemat skutecznego postępowania w astmie zawodowej obejmuje działania podjęte w odpowiednim momencie i zastosowanie właściwych procedur mających zabezpieczyć chorego na astmę zawodową przed dalszą ekspozycją na czynniki szkodliwe występujące w miejscu pracy. Biorąc pod uwagę fakt, że rozpoznanie astmy zawodowej może istotnie wpływać na sytuację zawodową chorego, wskazane jest uzyskanie pisemnej zgody pacjenta na przekazywanie pracodawcy informacji na temat choroby. Pracodawca może chronić pracowników na wiele sposobów, począwszy od systemów kontroli inżynieryjnej (co będzie korzystne również dla innych pracowników) aż do systemu zmiany środowiska pracy na wolne od substancji szkodliwych. Po uczuleniu, do pojawienia się typowych dolegliwości i objawów może dojść po kontakcie z substancją uczulającą występującą w bardzo niewielkim stężeniu. Dlatego też środki ochrony dróg oddechowych (RPE – respiratory protective equipment), takie jak szczelne maski, mogą być bardzo przydatne w zmniejszaniu objawów lub nawet ich prewencji u części, ale nie wszystkich, chorych, którzy nadal narażeni są na kontakt z substancjami szkodliwymi w miejscu pracy. Warto zwrócić uwagę, że maska może zapewnić ochronę tylko wtedy, jeżeli zastosowano właściwy jej typ, w sposób zgodny z przeznaczeniem i w odpowiednim momencie. Maska powinna odpowiednio przylegać do twarzy, a do jej zdejmowania, zabezpieczania, konserwacji oraz przechowywania należy stosować odpowiednie procedury.

Astmę zawodową cechuje złe rokowanie, ok. 2/3 chorych nigdy nie wraca do pełnego zdrowia, a u ok. 3/4 obserwuje się przewlekłe występowanie nieswoistej nadreaktywności oskrzeli. Nawet 1/3 pacjentów z rozpoznaniem astmy zawodowej pozostaje bez zatrudnienia w okresie do 6 lat od ustalenia rozpoznania. Uważa się, że specjalistyczne szpitale oraz specjalistyczne ośrodki medycyny pracy, tam gdzie to możliwe, mogłyby zmienić tę sytuację.

Jeżeli pracodawca nie zastosował odpowiednich środków ochronnych, chory może mieć prawo do wystąpienia na drogę sądową i starania się o rekompensatę za szkody osobiste. Astma zawodowa zgodnie z wytycznymi Reporting of Injuries, Diseases and Dangerous Occurrences Regulations (RIDDOR) objęta jest rygorem zgłaszalności, a pracodawca ma obowiązek informowania o każdym przypadku HSE.

Ograniczenia wytycznych

Wytyczne zawierają kilka zaleceń klasy A. Zgodnie z ogólnie przyjętym schematem gradacji jakości dowodów naukowych za klasą A przemawiają wyniki randomizowanych, kontrolowanych badań klinicznych, ale te nie zawsze stanowią najodpowiedniejszy model badawczy dla wielu zagadnień związanych z chorobami zawodowymi. Przykładem może być badanie podatności na zachorowanie na konkretną jednostkę chorobową lub ocena czułości i swoistości różnych metod diagnostyki przesiewowej lub schematów diagnostycznych. Niższy stopień zaleceń nie oznacza więc wcale, że zagadnienie ma charakter dyskusyjny lub mało istotny.

Właściwe zastosowanie zaleceń utworzonych zgodnie z zasadą EBM wymaga od lekarza dużej zdolności oceny sytuacji, wiedzy oraz doświadczenia przy podejmowaniu decyzji, czy w konkretnym przypadku, uwzględniając jego indywidualny charakter oraz wolę chorego, należy zastosować te wytyczne.

Zalecenia a profilaktyka kliniczna

Właściwe zastosowanie zaleceń utworzonych zgodnie z zasadą EBM wymaga od lekarza dużej zdolności oceny sytuacji, wiedzy oraz doświadczenia przy podejmowaniu decyzji, czy w konkretnym przypadku, uwzględniając jego indywidualny charakter oraz wolę chorego, należy zastosować te wytyczne.

Trudności we wprowadzaniu do powszechnego zastosowania

Do najistotniejszych utrudnień zalicza się zbyt długi czas, jaki mija do momentu, kiedy chory z podejrzeniem astmy zawodowej i rozwijającymi się dolegliwościami trafia do lekarza specjalisty w celu wykonania dalszych badań dodatkowych. Kolejne bariery odgrywające istotną rolę na etapie badania klinicznego to brak wiedzy na temat czynników zawodowych oraz możliwości unikania ekspozycji na potencjalne czynniki szkodliwe w miejscu pracy, brak właściwego dostępu do świadczeń medycyny pracy oraz czynniki socjalne lub ekonomiczne. Opóźnienie wdrożenia właściwego sposobu postępowania w astmie zawodowej może mieć bardzo szkodliwy wpływ, ponieważ postępowaniem dającym największą szansę na całkowite ustąpienie zaburzeń jest wczesne ustalenie rozpoznania i jak najszybsze odsunięcie chorego od dalszej ekspozycji na szkodliwe warunki. W Wielkiej Brytanii połowa pracowników przemysłu zatrudniona jest w małych i średnich przedsiębiorstwach, których właściciele nie zapewniają powszechnego dostępu do zakładów medycyny pracy. Przepływ informacji odbywa się najczęściej pomiędzy lekarzem i pracownikiem administracji lub innym pracownikiem odpowiedzialnym za bezpieczeństwo pracy, a nie pomiędzy pracownikami opieki zdrowotnej. Istotnym problemem może być również uzyskanie świadomej zgody pacjenta na poinformowanie pracodawcy o chorobie z obawy przed utratą pracy.

Do góry