Dyskusja
Na całym świecie odnotowuje się rosnącą częstość występowania przypadków otyłości, a w związku z tym coraz powszechniejsze staje się leczenie operacyjne tej choroby.1 Kwasica ketonowa spowodowana głodzeniem należy do rzadkich przyczyn kwasicy metabolicznej. Opisywano przypadki, w których tego rodzaju kwasica związana była z zabiegiem opaskowania żołądka,2 leczeniem niemowląt w warunkach oddziału intensywnej terapii3 i ciążą.4 Rozpoznanie kwasicy ketonowej spowodowanej głodzeniem opiera się na następujących kryteriach: ograniczeniu kaloryczności pokarmów w wywiadzie, niskim stężeniu glukozy w surowicy, występowaniu ketonemii lub ketonurii i wysokiego stężenia β-hydroksymaślanu w surowicy.
Podczas głodzenia, w wyniku spadku stężenia glukozy we krwi, dochodzi do zmniejszenia wydzielania insuliny i wzrostu sekrecji glukagonu. Prowadzi to do wyczerpania zapasów glikogenu w wątrobie. Zmniejszone stężenie insuliny powoduje wzrost aktywności lipazy, która rozkłada triglicerydy do wolnych kwasów tłuszczowych (FFA – free fatty acids). FFA ulegają następnie w wątrobie oksydacji do związków ketonowych, inaczej zwanych ciałami ketonowymi. Patologiczna ketoza, prowadząca do kwasicy ketonowej, jest wynikiem nadprodukcji ciał ketonowych, przekraczającej możliwości wykorzystania ich przez organizm jako źródła energii.
Nasilenie ketonemii w kwasicy ketonowej spowodowanej głodzeniem wydaje się stosunkowo niewielkie w porównaniu z zaburzeniami obserwowanymi w kwasicy ketonowej w przebiegu cukrzycy lub choroby alkoholowej. Uważa się, że jest to spowodowane wydzielaniem insuliny w mniejszej ilości, aczkolwiek wystarczającej dla zapobiegania wystąpieniu ciężkiej kwasicy ketonowej.
Opisany przypadek podkreśla znaczenie dokładnego i metodycznego podejścia do interpretacji zaburzeń kwasiczych. Jest to szczególnie ważne w przypadkach, w których etiologia nie jest początkowo jasna, tak jak u opisanej pacjentki. Systemowe podejście do diagnostyki etiologii kwasicy metabolicznej opierało się na algorytmie przedstawionym na rycinie 2.
Postępowanie w kwasicy ketonowej na tle głodzenia jest ukierunkowane na usunięcie czynnika sprawczego oraz zmniejszenie glukoneogenezy. W tym celu podaje się dożylnie glukozę i insulinę, a wg niektórych doniesień tylko glukozę. Insulinoterapia hamuje ketogenezę i przyspiesza normalizację parametrów gospodarki kwasowo-zasadowej. W przypadku stosowania insuliny ważne jest, aby upewnić się, że pacjent otrzymuje wystarczającą dawkę glukozy dla zapobiegania epizodom hipoglikemii. Należy pamiętać też o regularnym monitorowaniu glikemii w celu utrzymania jej na właściwym poziomie. Wykazano, że korzyści z dożylnej suplementacji wodorowęglanów w tego rodzaju zaburzeniach gospodarki kwasowo-zasadowej są niewielkie.
Komentarz
dr n. med. Renata Tuchendler
Klinika Chorób Wewnętrznych, Kliniczny Oddział Chorób Wewnętrznych, Pododdział Endokrynologii, 4. Wojskowy Szpital Kliniczny we Wrocławiu
Otyłość i nadwaga stają się coraz większym problemem zdrowotnym, szczególnie w krajach wysokorozwiniętych. Alarmujące jest to, że w coraz większym stopniu dotyczy on dzieci i młodzieży. Otyłość jest problemem społecznym, ale w aspekcie jednostki również socjologicznym, psychologicznym i zdrowotnym.
Do niedawna tkankę tłuszczową traktowano jako zapasowy materiał energetyczny, izolacyjny i podporowy dla narządów wewnętrznych. Dziś wiadomo, że jest ona również ważnym miejscem produkcji substancji hormonalnie czynnych o działaniu endo-, para- i autokrynnym, a także cytokin prozapalnych, białek krzepnięcia i fibrynolizy, czynników wzrostu oraz białek ostrej fazy. Do najważniejszych adipokin produkowanych przez tkankę tłuszczową należą adipsyna, leptyna, adiponektyna, rezystyna i wisfatyna. Tkanka tłuszczowa odgrywa więc istotną rolę w regulowaniu procesów sytości, łaknienia oraz metabolizmu węglowodanów, tłuszczu i białek.
Utrzymanie prawidłowej masy ciała wymaga zbilansowanej diety, zgodnej z zapotrzebowaniem kalorycznym, należy jednak wykluczyć również, że przyrost masy ciała jest spowodowany współistniejącą chorobą. W ostatnich latach odkryto wpływ układu endokannabinoidowego na wiele procesów fizjologicznych organizmu, zarówno na mechanizmy równowagi energetycznej w ośrodkowym układzie nerwowym, jak i na metabolizm węglowodanów, tłuszczów i lipidów w przewodzie pokarmowym i tkance tłuszczowej.
W Polsce zarejestrowane były dwa leki w leczeniu otyłości – orlistat i sibutramina. Wycofanie tego ostatniego znacznie ograniczyło możliwości terapii. Orlistat jest lekiem wydawanym na receptę. Dostępne są również suplementy diety reklamowane w leczeniu otyłości, jednak ich skuteczność nie została potwierdzona w badaniach naukowych.
U wielu pacjentów z nadwagą, otyłych i skrajnie otyłych występują różnego rodzaju nieprawidłowości gospodarki węglowodanowej – od nieprawidłowej glikemii na czczo, poprzez nietolerancję glukozy, do jawnej klinicznie cukrzycy typu 2. Niejako przy okazji leczenia diabetologicznego uzyskuje się efekt redukcji masy ciała. Przełomem i istotnym postępem w leczeniu cukrzycy typu 2 jest pojawienie się w terapii leków inkretynowych stosowanych w skojarzeniu z biguanidem, a ostatnio również z długodziałającą insuliną analogową. Udowodniono, że leki te nie tylko obniżają glikemię, ale również statystycznie znamiennie redukują masę ciała.
W czasie zjazdu American Diabetes Association (ADA) w 2011 r. przedstawiono kilka propozycji leczenia mającego na celu prawidłową kontrolę glikemii i jednocześnie redukcję masy ciała:
Dużą nadzieją w leczeniu farmakologicznym otyłości wiązano z blokadą receptorów układu endokannabinoidowego za pomocą rimonabantu. Lek ten został jednak wycofany
Wobec trudności w farmakologicznym leczeniu otyłości zagrażającej życiu coraz częściej stosuje się leczenie za pomocą różnych technik operacyjnych. Wybór odpowiedniej metody zależy od możliwości jej zastosowania u danego pacjenta i od wskazań medycznych (stopnia otyłości, budowy pacjenta, poprzednich zabiegów operacyjnych w jamie brzusznej). W Europie najczęściej wykonuje się opaskowanie żołądka, ze względu na dość prostą technikę zabiegu i jego odwracalność.
Przedstawiony przypadek kliniczny jest bardzo dydaktyczny:
W dużym skrócie sytuację głodówki można opisać następująco:
U opisywanej pacjentki wystąpiły wszystkie kliniczne i laboratoryjne objawy zaburzeń metabolicznych charakterystycznych dla sytuacji głodu. Charakterystyczna jest przede wszystkim kwasica ketonowa, co przy braku innych schorzeń przebiegających z kwasicą metaboliczną powinno zwrócić uwagę na możliwość katabolizmu głodowego.
Przy takim rozpoznaniu leczeniem z wyboru jest umożliwienie fizjologicznej alimentacji oraz zablokowanie i odwrócenie adaptacyjnych torów metabolicznych: ketonemii, glukoneogenezy i glikogenolizy. Najlepszym i najbezpieczniejszym sposobem postępowania jest dożylne podanie insuliny i glukozy pod kontrolą glikemii. Jeżeli kwasica jest bardzo nasilona (pH <7,15), konieczne może być dołączenie wodorowęglanów.
Bardzo groźnym powikłaniem jest zachłystowe, a właściwie chemiczne zapalenie płuc, będące dodatkowym czynnikiem pogarszającym rokowanie.
Opisywany przypadek odległego powikłania zabiegu bariatrycznego jest pewnym novum w codziennej praktyce klinicznej. Liczba pacjentów z podobnymi problemami będzie się jednak zwiększać, tak samo jak zwiększa się na świecie liczba osób z otyłością zagrażającą życiu poddawanych leczeniu bariatrycznemu. Warunkiem wykonania operacji bariatrycznej jest brak występowania innych, ciężkich schorzeń metabolicznych, co w razie wystąpienia kwasicy ketonowej zdecydowanie ukierunkowuje diagnostykę różnicową na powikłania postępowania bariatrycznego.