Dostęp Otwarty

Tabela 2. Leczenie malarii wywołanej przez wszystkie Plasmodium spp. inne niż P. falciparum

Lek

Dawka

Komentarz

Fosforan lub siarczan chlorochiny (tabletki zawierające 150 mg substancji czynnej)

Dawka nasycająca 600 mg, po 6 h 300 mg, następnie 300 mg/24 h przez kolejne 2 dni (łącznie 10 tabl.)

Rzadko stwierdza się oporność na chlorochinę, w takich przypadkach zaleca się podanie preparatu atowakwon + proguanil, chininy z doksycykliną lub meflochiny

Prymachina – jako kontynuacja leczenia w przypadku zakażenia P. ovale

15 mg/24 h przez 14 dni

Nie jest podawana przy niedoborze G6PD (w przypadku łagodnego niedoboru G6PD może być stosowana w dawce 45 mg/tydzień przez 6 tygodni, ze zwróceniem uwagi na objawy hemolizy)

Prymachina w zwiększonych dawkach – jako kontynuacja leczenia w przypadku zakażenia P. vivax

30 mg/24 h przez 14 dni

Nie jest stosowana w ciąży

G6PD (glucose-6-phosphate dehydrogenase) – dehydrogenaza glukozo-6-fosforanowa

Malaria spowodowana przez P. falciparum (malaria złośliwa [tropikalna])

Łagodna postać malarii złośliwej

Zakres stosowanej terapii jest uzależniony od kosztów oraz lokalnych zaleceń obowiązujących w praktyce klinicznej (tab. 3).

Tabela 3. Leczenie łagodnej postaci malarii wywołanej przez P. falciparum

Lek

Dawka

Komentarz

Siarczan chininy

10 mg (chininy w postaci soli)/kg (zwykle 600 mg) co 8 h przez 3-7 dni (w praktyce lek podaje się do momentu całkowitego wyeliminowania pierwotniaków, do czasu gdy ujemny wynik badania utrzymuje się przez 24 h)

Prawie u wszystkich pacjentów występują objawy zatrucia chininą (cinchonism) – dzwonienie w uszach, głuchota, nudności, wymioty itp., szczególnie przy współistniejącym uszkodzeniu wątroby lub nerek. Dlatego w przypadku zmniejszania się parazytemii należy zredukować dawkowanie leku do 2 razy dziennie

Następnie:

Doksycyklina

lub

Klindamycyna

D: 200 mg/24 h przez 7 dni

K: 3 × 450 mg/24 h doustnie przez 7 dni

D: Niestosowana u dzieci i kobiet w ciąży

K: W odpowiednich dawkach może być stosowana u dzieci i kobiet w ciąży

Atowakwon + proguanil

4 tabl./24 h przez 3 dni (1 tabl. zawiera 250 mg atowakwonu i 100 mg proguanilu)

Lepiej tolerowany niż chinina

Działania niepożądane dotyczą głównie przewodu pokarmowego

Zgłoszono kilka przypadków oporności na lek

Artemeter + lumefantryna

Dla osób z masą ciała >35 kg 4 tabl. podawane w 8., 24., 36. i 60. h

Stosunkowo niewiele działań niepożądanych

Meflochina

750 mg jako pojedyncza dawka, powtórzona po 6 h

Przeciwwskazana we wczesnej ciąży i u pacjentów z wywiadem w kierunku zaburzeń neurologicznych i schorzeń psychicznych

Coraz częściej stosuje się preparaty złożone, takie jak atowakwon z proguanilem i artemeter z lumefantryną, które są lepiej tolerowane niż chinina. Oprócz tych leków zalecana jest również meflochina. Podanie chininy wymaga kontynuacji leczenia innym lekiem (np. doksycykliną) w celu zapobiegnięcia nawrotowi choroby.

Ciężka postać malarii złośliwej

Ciężka postać malarii złośliwej jest stanem wymagającym pilnego, intensywnego leczenia. Pacjenci powinni być przekazani do specjalistycznego ośrodka o najwyższym możliwym stopniu referencyjności (np. na oddział intensywnego nadzoru lub oddział intensywnej terapii). Na pierwszym etapie postępowania powinno się oznaczyć stężenie glukozy i mleczanów we krwi, wykonać gazometrię krwi tętniczej, koagulogram, a także pobrać krew na krzyżówkę. Szczególną uwagę należy zwrócić na bilans płynów, ponieważ zarówno odwodnienie, jak i przewodnienie mogą wynikać z choroby podstawowej lub zastosowanego leczenia.

Artezunat

Artezunat jest skutecznym lekiem przeciwmalarycznym, wygodnym do podawania dożylnego, zalecanym w ciężkich przypadkach malarii spowodowanej P. falciparum (tab. 4).

Tabela 4. Schematy leczenia ciężkiej postaci malarii wywołanej przez P. falciparum

Lek

Dawka

Komentarz

Artezunat

2,4 mg/kg i.v., następnie 2,4 mg/kg po 12 i 24 h, a potem bolus 2,4 mg/kg/24 h do momentu całkowitej eliminacji pierwotniaków. Jako kontynuację leczenia podaje się doksycyklinę, klindamycynę, atowakwon + proguanil lub artemeter + lumefantrynę – zgodnie ze schematem zalecanym w przypadku łagodnej malarii wywołanej przez P. falciparum (tab. 3)

Jako substancja rozpuszczalna w wodzie może być podawany dożylnie

Wymaga łączenia z innym lekiem, ponieważ często występują nawroty choroby

Dihydrochlorek chininy (szybka dawka nasycająca)

7 mg (chininy w postaci soli)/kg w pompie infuzyjnej przez 30 min., następnie niezwłocznie 10 mg/kg przez 4 h w 5% glukozie co 8 h do czasu spadku parazytemii do <1% i możliwości podawania leków drogą doustną, wtedy należy podawać siarczan chininy 3 × 600 mg/24 h do momentu całkowitej eliminacji pierwotniaków z krwi. Jako kontynuację leczenia podaje się doksycyklinę, klindamycynę, atowakwon + proguanil lub artemeter + lumefantrynę – zgodnie ze schematem zalecanym w przypadku łagodnej malarii wywołanej przez P. falciparum (tab. 3)

Może powodować hipoglikemię i zaburzenia rytmu serca

Szczególną ostrożność należy zachować w przypadku osób starszych i pacjentów obciążonych chorobą sercowo-naczyniową. Dawka nasycająca nie powinna być podawana pacjentom, którzy w ciągu ostatnich 24 h otrzymali chininę, chinidynę lub meflochinę

Glukonian chinidyny (wlew ciągły)

10 mg (glukonianu chinidyny)/kg (odpowiada to 6,25 mg/kg substancji czynnej) we wlewie ciągłym przez ok. 2 h, następnie ciągły wlew 0,02 mg glukonianu chinidyny/kg/min (0,0125 mg substancji czynnej – chinidyny/kg/min) do momentu zmniejszenia parazytemii <1% i możliwości podawania leków drogą doustną, wtedy należy podawać siarczan chininy 3 × 600 mg/24 h do momentu całkowitej eliminacji pierwotniaków z krwi.

Jako kontynuację leczenia podaje się doksycyklinę, klindamycynę, atowakwon + proguanil lub artemeter + lumefantrynę – zgodnie ze schematem zalecanym w przypadku łagodnej malarii wywołanej przez P. falciparum (tab. 3)

 

Alternatywnym lekiem jest chinina, ale artezunat ma nad nią znaczną przewagę, ponieważ jest bardziej skuteczny i mniej toksyczny. W dużych randomizowanych badaniach klinicznych leczenie artezunatem spowodowało zmniejszenie śmiertelności o 35% w populacji osób dorosłych i dzieci w Azji17 oraz o 23% wśród dzieci w Afryce.18 Lek ten nie jest jeszcze wytwarzany zgodnie z zasadami dobrej praktyki produkcyjnej (GMP – good manufacturing practice) i dlatego nie otrzymał pozwolenia na wprowadzenie go na rynek w Europie ani nie został zarejestrowany przez Food and Drug Administration.

Artezunat może być stosowany w określonych, indywidualnych przypadkach (przepisywany dla konkretnego pacjenta) na terenie Wielkiej Brytanii lub poprzez zgłoszenie programu badania nowego produktu leczniczego do amerykańskiego Centers for Disease Control and Prevention.19

Przetaczanie krwi i transfuzja wymienna

Przetoczenie krwi może przynieść korzyści u pacjentów z niewydolnością oddechową i kwasicą metaboliczną. Hiperparazytemia przebiegająca z powikłaniami może być leczona w specjalistycznych ośrodkach za pomocą transfuzji wymiennej krwi.20 Wykorzystanie tej metody budzi kontrowersje, ale powinno być bezwzględnie rozważane u wszystkich pacjentów z parazytemią przekraczającą 30%, a także w przypadku mniejszej parazytemii, jeżeli mamy do czynienia z powikłaniami malarii o ciężkim przebiegu, innymi chorobami współistniejącymi, pacjentem w starszym wieku lub kobietą w ciąży.21

Leczenie wspomagające

Dużą rolę odgrywa odpowiednia podaż płynów, ale należy unikać przewodnienia. Konieczne jest rozważenie wskazań do wdrożenia wentylacji w trybie planowym, szczególnie w przypadku wystąpienia ciężkiej kwasicy, stwierdzenia cech podwyższonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego lub niewydolności oddechowej. Może być również wymagana hemodializa lub hemofiltracja. Nadkażenie bakteryjne jest częstym powikłaniem malarii i należy je brać pod uwagę oraz leczyć empirycznie za pomocą antybiotyków o szerokim spektrum działania (np. cefalosporyn III generacji).

Wnioski

U każdego gorączkującego pacjenta, który podróżował do obszarów endemicznego występowania malarii, należy uwzględnić tę chorobę w diagnostyce różnicowej. Aby uniknąć ciężkich objawów malarii złośliwej, należy szybko ustalić właściwe rozpoznanie. Zastosowanie pochodnych artemisininu, zwłaszcza artezunatu podawanego dożylnie, może radykalnie zmniejszyć śmiertelność w przebiegu ciężkiej i zagrażającej życiu malarii złośliwej.