Strategia profilaktyki przeciwzakrzepowej w migotaniu przedsionków

Wstępna stratyfikacja ryzyka udaru mózgu u chorych z migotaniem przedsionków powinna opierać się na skali CHADS₂. U pacjentów z punktacją ≥2 w skali CHADS₂ zaleca się zastosowanie doustnych antykoagulantów w dawce dostosowanej do wartości międzynarodowego wskaźnika znormalizowanego (INR – international normalized ratio), który powinien wynosić 2,5 (zakres terapeutyczny 2-3), o ile nie istnieją przeciwwskazania do takiego leczenia. U osób z punktacją 0-1 w skali CHADS₂ powinien zostać oceniony w szczegółowej skali CHA₂DS₂VASc. W przypadku obecności jednego dużego czynnika ryzyka oraz co najmniej dwóch małych istotnych klinicznie czynników ryzyka (2 punkty w skali CHA₂DS₂VASc) należy zalecić doustny antykoagulant. W przypadku obecności jednego małego istotnego klinicznie czynnika ryzyka (1 punkt w skali CHA₂DS₂VASc) zalecany jest doustny antykoagulant lub kwas acetylosalicylowy 75-325 mg/24 h, ze wskazaniem na antykoagulant. U pacjenta bez czynników ryzyka (0 punktów w skali CHA₂DS₂VASc) dozwolone jest zarówno stosowanie kwasu acetylosalicylowego 75-325 mg/24 h, jak i brak leczenia, ze wskazaniem na niestosowanie leczenia.⁷

Leczenie przeciwzakrzepowe wiąże się z występowaniem powikłań krwotocznych. W aktualnych wytycznych zaleca się ocenę ryzyka krwawienia na podstawie skali HAS-BLED [akronim: Hypertension, Abnormal renal/liver function, Stroke, Bleeding history or predisposition, Labile international normalized ratio, Elderly (> 65 years), Drugs/alcohol concomitantly] (tab. 3).

Wynik ≥3 w tej skali świadczy o wysokim ryzyku krwawienia i pacjent wymaga wówczas regularnej kontroli po włączeniu leczenia przeciwzakrzepowego.⁷

Antykoagulacja w prewencji udaru mózgu w przebiegu migotania przedsionków

Dwóm trzecim udarów mózgu można zapobiec, stosując odpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe. Do tradycyjnych antykoagulantów należą doustni antagoniści witaminy K, a preparaty nowej generacji to bezpośrednie inhibitory trombiny oraz inhibitory czynnika Xa. Z przeprowadzonych metaanaliz wynika, że w porównaniu z placebo warfaryna redukuje liczbę udarów mózgowych o 64%, a kwas acetylosalicylowy o 21%. Warfaryna w porównaniu z kwasem acetylosalicylowym redukuje liczbę udarów o 27%.²⁴

Do antykoagulantów nowej generacji zalicza się bezpośrednie inhibitory trombiny (dabigatran) oraz inhibitory czynnika Xa (rywaroksaban i apiksaban). W badaniu RE-LY (Randomized Evaluation of Long Term Anticoagulant Therapy) wykazano, że dabigatran, bezpośredni doustny inhibitor trombiny, w dawce 2 × 110 mg/24 h zapobiega udarom mózgowym, przy korzystniejszym profilu bezpieczeństwa, równie skutecznie jak warfaryna, a w dawce 2 × 150 mg/24 h cechuje się większą skutecznością i wiąże z taką samą częstością udarów krwotocznych.²⁵

Najnowsze wyniki badań dotyczących doustnych inhibitorów czynnika Xa wykazały ich dużą skuteczność w zapobieganiu powikłaniom zakrzepowo-zatorowym niezastawkowego AF. W badaniu ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibitor Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation) wykazano, że rywaroksaban stosowany w dawce 1 × 20 mg/24 h lub 1 × 15 mg/24 h u chorych z upośledzoną funkcją nerek był równie skuteczny, jak warfaryna w prewencji udaru mózgowego lub zatorowości obwodowej, redukując jednocześnie istotnie częstość krwawień wewnątrzczaszkowych i dużych krwawień.²⁶ Z kolei w badaniu ARISTOTLE (Apixaban for Reduction in Stroke and Other Thromboembolic Events in Atrial Fibrillation), w którym porównano skuteczność apiksabanu, stosowanego 2 razy dziennie (w dawce 5 mg lub 2,5 mg u chorych w wieku powyżej 80 lat, wagą poniżej 60 kg lub upośledzoną funkcją nerek) ze skutecznością warfaryny w profilaktyce powikłań zakrzepowo-zatorowych u chorych z migotaniem przedsionków i co najmniej jednym czynnikiem ryzyka udaru, wykazano przewagę apiksabanu, który ponadto powodował mniejszą liczbę dużych krwawień, udarów krwotocznych oraz redukcję śmiertelności.²⁷

Obecnie z grupy nowych antykoagulantów zarejestrowane w prewencji udaru i zatorowości obwodowej w niezastawkowym migotaniu przedsionków są dabigatran i rywaroksaban, a apiksaban czeka na rejestrację. Dabigatran może być stosowany jako alternatywa dla antagonistów witaminy K. Przy niskim ryzyku krwawienia (0-2 punkty w skali HAS-BLED) zalecana dawka to 2 × 150 mg/24 h, a przy wysokim (≥3 punkty w skali HAS-BLED) oraz u pacjentów z jednym małym istotnym klinicznie czynnikiem ryzyka: 2 × 110 mg/24 h.⁷ Rywaroksaban jest wskazany u chorych z niezastawkowym migotaniem przedsionków z jednym lub kilkoma czynnikami ryzyka udaru niedokrwiennego mózgu w przebiegu AF.²⁸ Nowa generacja doustnych antykoagulantów nie wymaga kontroli INR podczas stosowania, cechuje się wysoką biodostępnością oraz znikomymi interakcjami lekowymi.²⁹ W przypadku chorych leczonych antagonistami witaminy K w profilaktyce zakrzepowo-zatorowej w przebiegu AF można rozpocząć leczenie rywaroksabanem i przerwać dotychczasową terapię, gdy INR wynosi ≤3,0, a dabigatranem, gdy INR wynosi ≤2,0.²⁸ U pacjentów z krwawieniami, którzy stosują dabigatran, można posłużyć się oznaczeniem czasu częściowej tromboplastyny po aktywacji (APTT), ale wysokie wyniki należy traktować ostrożnie. Dabigatran w przypadku konieczności szybkiego zaprzestania działania może być usuwany z organizmu za pomocą dializy. W razie wystąpienia dużych krwawień w przebiegu stosowania rywaroksabanu można rozważyć zastosowanie specyficznego prokoagulacyjnego środka odwracającego pod postacią koncentratu czynników zespołu protrombiny (PCC), którego skuteczność wykazano w jednym randomizowanym badaniu.^28,29 Antykoagulanty nowej generacji nie były do tej pory przedmiotem badań w terapii skojarzonej z lekami antyagregacyjnymi (kwas acetylosalicylowy i klopidogrel), dlatego w przypadku konieczności stosowania takiej terapii uzasadnione jest podawanie antagonistów witaminy K, zgodnie z obowiązującymi zaleceniami.⁷

Niefarmakologiczne metody zapobiegania udarowi mózgu u pacjentów z migotaniem przedsionków

Do metod tych należy zamykanie uszka lewego przedsionka, które w przebiegu migotania przedsionków ulega anatomicznej i funkcjonalnej przebudowie, stając się źródłem skrzeplin powodujących udary i incydenty zatorowo-zakrzepowe. Obecnie do przezskórnego zamykania uszka używa się systemów PLAATO, WATCHMAN i AMPLATZER.²⁷ W badaniu PROTECT-AF (WATCHMAN LAA Closure Technology for Embolic PROTECTion in Patients with Atrial Fibrillation) wykazano, że zamknięcie uszka w grupie chorych o wysokim ryzyku udaru mózgu było równie skuteczne, jak stosowanie warfaryny.²⁸ Obecnie do takiej procedury kwalifikuje się pacjentów z migotaniem przedsionków po przebytym udarze mózgowym z przeciwwskazaniami do długotrwałej antykoagulacji.⁷

Leczenie uzupełniające

Terapia uzupełniająca ma na celu prewencję i opóźnianie procesu przebudowy mięśnia sercowego związanego z nadciśnieniem, niewydolnością serca lub stanem zapalnym, a także zapobieganie rozwojowi migotania przedsionków de novo (profilaktyka pierwotna). Jeśli występuje arytmia, to celem tego leczenia jest zmniejszanie częstości nawrotów i ograniczanie postępu choroby (profilaktyka wtórna). W terapii uzupełniającej inhibitory ACE oraz sartany mają najlepiej udokumentowane znaczenie w profilaktyce pierwotnej. Do innych leków o mniejszym znaczeniu zalicza się: antagonistów aldosteronu, statyny oraz wielonienasycone kwasy tłuszczowe. U pacjentów z migotaniem przedsionków zawsze jednak należy pamiętać o optymalnym leczeniu chorób współistniejących.^29,30

Podsumowanie

Aktualna klasyfikacja migotania przedsionków jest przydatna w praktyce klinicznej, zwłaszcza jeśli uwzględnia się objawy kliniczne. Wybór strategii postępowania wymaga rozważenia indywidualnych czynników u konkretnego pacjenta. Obiecujące wydają się nowe metody terapeutyczne w postaci ablacji, a także nowa generacja antykoagulantów i niefarmakologiczne sposoby zapobiegania udarom mózgu.

Oświadczenie

Dr hab. med. Beata Średniawa jest konsultantem firmy Medtronic Bakken Research Center, przyjmuje honoraria za wykłady od firm Boehringer-Ingelheim, Servier i MSD, jest członkiem Rady Naukowej Boehringer-Ingelheim do spraw dabigatranu. Prof. dr hab. med. Zbigniew Kalarus nie zgłasza konfliktu interesów.