W przypadkach zaćmy powikłanej (np. po zapaleniach błony naczyniowej, urazach) operację powinno się wykonać jak najszybciej od jej powstania, aby zapobiec utracie widzenia obuocznego (szczególnie u dzieci i młodzieży).^4,5 Operacje te są często bardzo skomplikowane, połączone z plastyką przedniego odcinka oka, i powinny być wykonywane w wyspecjalizowanych ośrodkach.

Od kilku lat możliwe jest wszczepienie w czasie operacji zaćmy soczewek wieloogniskowych, umożliwiających po zabiegu dobre widzenie zarówno z bliska, jak i z daleka bez okularów.^3,4 Soczewki te nie są jednak refundowane przez NFZ, podobnie jak soczewki toryczne mające zastosowanie u pacjentów z astygmatyzmem.

Jaskra

Jaskra (glaucoma) to jedna z najczęstszych przyczyn obuocznej, postępującej, nieodwracalnej ślepoty w populacji >60. r.ż.^4,8 Na świecie na jaskrę choruje ponad 70 mln osób (w Polsce około 1,5 mln), a ponad 20 mln, głównie w krajach nieuprzemysłowionych, utraciło wzrok z jej powodu. Istotą jaskry jest postępująca neuropatia nerwu wzrokowego, która nieleczona prowadzi do jego zaniku. Jednym z głównych czynników progresji zaniku nerwu jest podwyższone ciśnienie śródgałkowe. Około 30% przypadków stanowi jednak jaskra normalnego (prawidłowego) ciśnienia,⁸ w której przyczyną neuropatii nerwu wzrokowego (n. II) jest zbyt niskie ciśnienie perfuzji nerwu jako pochodna zbyt niskiego ciśnienia tętniczego krwi, szczególnie rozkurczowego (<60 mmHg). Stąd lekarz POZ powinien zwrócić szczególną uwagę na pacjentów z samoistną hipotonią ogólną, którzy są zagrożeni tą postacią jaskry (zespoły zimnych dłoni, nóg, zaburzenia wazospastyczne). Jeszcze więcej uwagi należy poświęcić pacjentom z nadciśnieniem tętniczym, u których zbyt agresywne leczenie hipotensyjne może doprowadzić do dużych spadków ciśnienia rozkurczowego (szczególnie w nocy) i spowodować rozwój jaskry.

Pacjent z jaskrą (poza przypadkami jaskry ostrej czy powikłanej) nie podaje żadnych objawów bólowych i zaburzeń widzenia. Ta podstępna choroba rozwija się latami i nieleczona niszczy nieodwracalnie nerw wzrokowy.⁸ W przeciwieństwie do AMD widzenie centralne (plamkowe) jest zachowane bardzo długo i nierzadkie są przypadki chorych zgłaszających się do lekarza z tzw. lunetowym widzeniem (pole widzenia zachowane tylko w zakresie 5-10 stopni wokół punktu fiksacji) przy pełnej ostrości wzroku. Wszelka pomoc medyczna jest wtedy spóźniona, zanik nerwu II praktycznie dokonany. Stąd tak ważne jest orientacyjne badanie przez lekarza POZ pola widzenia u pacjentów >60. r.ż., szczególnie gdy w wywiadzie bliscy podają, że pacjent ma problemy z poruszaniem się w nieznanym otoczeniu.

Wczesne wykrycie jaskry i rozpoczęcie celowanego leczenia daje choremu szansę na wieloletnie utrzymanie dobrego widzenia.^5,8 Jaskra jest chorobą nieuleczalną, jednak obecne możliwości terapeutyczne pozwalają zatrzymać postęp choroby w ponad 90% przypadków. Leczenie jaskry rozpoczyna się z reguły od podawania kropli – obecnie są to prostaglandyny, np. latanoprost 0,05 mg/ml, trawoprost 40 μg/ml, bimatoprost 0,3 mg/ml, zwykle stosowane raz dziennie. U większości chorych takie leczenie normalizuje ciśnienie śródoczne w przypadku jaskry z podwyższonym ciśnieniem i obniża je w jaskrze normalnego ciśnienia, co poprawia perfuzję nerwu wzrokowego. Pacjent z jaskrą musi przyjmować leki regularnie, bez przerw, stąd lekarz POZ powinien mu je przepisać, jeśli się kończą, a wizyta u okulisty jest odległa w czasie. Każdy pacjent z jaskrą powinien posiadać książeczkę jaskrową, w której zapisane jest, jakie leki otrzymuje. Powinien też być mobilizowany przez lekarza POZ do regularnych kontroli okulistycznych i badań pola widzenia. Kontrola ciśnienia śródocznego to za mało, bowiem sama normalizacja ciśnienia nie zawsze zatrzymuje progresję neuropatii.^3,4 Należy wtedy rozważyć inne metody terapeutyczne z operacją włącznie. Chory powinien być o tym poinformowany z zaznaczeniem, że zaniechanie leczenia prowadzi do nieuchronnej, nieodwracalnej utraty widzenia.

Dziedziczne dystrofie dna oka

Dziedziczne dystrofie dna oka mogą wystąpić u pacjentów w każdym wieku, począwszy od drugiej dekady życia. Zgłaszanym najczęściej objawem jest powolne, bezbolesne pogarszanie widzenia w obu oczach.⁹ Zebranie wywiadu dotyczącego chorób oczu w rodzinie pozwala szybko ustalić rozpoznanie i skierować chorego do okulisty. Niestety, obecne możliwości okulistyki nie pozwalają na utrzymanie widzenia u większości tych chorych.^7,9 Młodych pacjentów z dziedziczną dystrofią należy poinformować, że istnieje ryzyko wystąpienia choroby u ich dzieci. Rolą lekarza POZ jest w takiej sytuacji rzetelne przedstawienie stopnia tego zagrożenia i skierowanie pacjenta do poradni genetycznej.

Psychologiczne aspekty utraty widzenia

Pacjenci, u których dochodzi do nagłej czy postępującej utraty widzenia, często cierpią na depresję i w związku z tym wymagają pomocy psychologa lub psychiatry oraz wsparcia rodziny i lekarza POZ.⁶ Nawet w przypadku niepowodzenia leczenia pacjentów należy mobilizować do rehabilitacji wzrokowej polegającej na zaktywizowaniu pozostałej nieuszkodzonej siatkówki, przekonywać, że warto walczyć o utrzymanie resztek widzenia. Dotyczy to zwłaszcza zwyrodnienia plamki związanego z wiekiem, zaawansowanej jaskry i dziedzicznych dystrofii dna oka.^6,7 Są to choroby występujące obuocznie i wpływające negatywnie na psychikę pacjentów. Lekarz POZ i lekarz okulista powinni współpracować z rodziną i bliskimi chorego, aby nie dopuścić do załamania psychicznego czy ciężkiej depresji. Pomaga w tym Polski Związek Niewidomych i szereg stowarzyszeń, m.in. Stowarzyszenie AMD. Osoba tracąca wzrok nie powinna czuć się osamotniona w walce z chorobą i jej następstwami.

Podsumowanie

Rola lekarza POZ w rozpoznawaniu i leczeniu chorób narządu wzroku jest nie do przecenienia. Do niego w pierwszej kolejności udaje się pacjent zarówno z zapaleniem spojówek, jak i z poważną chorobą oczu, z istnienia której jeszcze nie zdaje sobie sprawy. Dokładne, rzetelnie przeprowadzone badanie pozwala wykryć chorobę oczu, która nierozpoznana wcześnie może doprowadzić do nieodwracalnego, poważnego osłabienia widzenia, a nawet ślepoty. Najgroźniejsze choroby oczu przebiegają skrycie, bezboleśnie i są łatwe do przeoczenia, gdy atakują tylko jedno oko. Wymienić tu należy przede wszystkim jaskrę i zwyrodnienie plamki związane z wiekiem. Lekarz POZ powinien współpracować z okulistą również po zdiagnozowaniu choroby, mobilizując pacjenta do systematycznego leczenia i kontroli stanu oczu. Ta współpraca dotyczy również chorych, którzy w wyniku późnego rozpoznania czy niepowodzenia leczenia utracili wzrok. Wymagają oni szczególnego wsparcia psychicznego w swojej walce o zachowanie resztek widzenia.