Pacjenci po splenektomii

U dzieci zaleca się profilaktyczne podawanie penicyliny lub jej pochodnej przez kilka pierwszych lat po splenektomii, aby zapobiec sepsie wywołanej przez Streptococcus pneumoniae.³¹ Francuskie i amerykańskie autorytety zalecają ten rodzaj profilaktyki (np. fenoksymetylopenicylinę lub amoksycylinę doustnie w dawce 2 × 250 mg/24 h) u osób dorosłych przez 1-2 lata po wycięciu śledziony, mimo że nie ma dowodów na skuteczność takiego postępowania.^31-33 Dorosłych po splenektomii powinno się objąć szczepieniami przeciwko Haemophilus influenzae typu B, meningokokom i pneumokokom.³⁰

Zakażenie układu moczowego

Dla kobiet niebędących w ciąży, u których występują niepowikłane nawracające zakażenia układu moczowego (≥3 epizody w roku), dostępnych jest kilka opcji profilaktyki (tab. 1).¹³ Skuteczne jest zarówno stałe profilaktyczne przyjmowanie leku w małych dawkach, jak i włączanie leczenia przez samą pacjentkę po wystąpieniu objawów chorobowych.^13,14 Podczas profilaktyki przeciwbakteryjnej należy co miesiąc wykonywać posiewy moczu, aby monitorować bakteriurię i rozwój antybiotykooporności.³⁴ W przypadku nawracających zakażeń układu moczowego należy wziąć pod uwagę występowanie jego wad anatomicznych, zajęcie przez proces chorobowy nerek lub przewlekłe zapalenie gruczołu krokowego. FDA dopuściła do stosowania w profilaktyce zakażenia układu moczowego hipuran metenaminy (doustnie 2 × 1 g/24 h). Niedawno przeprowadzona analiza bazy Cochrane wykazała, że hipuran metenaminy może być skuteczny w krótkotrwałej profilaktyce (trwającej ≤1 tygodnia) u pacjentów bez wad anatomicznych układu moczowego.³⁵ Początkowo profilaktykę przeciwbakteryjną prowadzi się zazwyczaj przez 6 miesięcy. Pacjenci, którzy przyjmują długo nitrofurantoinę, powinni być badani w kierunku występujących rzadko, lecz ciężkich powikłań towarzyszących leczeniu tym preparatem, jak zapalenie wątroby, reakcje ze strony płuc i neuropatie. Żurawina zawiera dwie substancje, które zapobiegają przyleganiu urzęsionych bakterii Escherichia coli do nabłonka dróg moczowych.³⁶ W badaniach klinicznych wykazano, że sok i inne preparaty z żurawiny mogą zmniejszyć częstość nawrotów zakażenia układu moczowego u kobiet. Niedawno przeprowadzona analiza bazy Cochrane wykazała jednak, że badania te miały ograniczenia, np. stosowano w nich różne produkty żurawiny i różne dawki, a ponadto duży odsetek uczestników nie ukończył badań.³⁷ Zastosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej można też rozważyć w przypadku częstych zakażeń układu moczowego u kobiet ciężarnych, osób po urazie rdzenia kręgowego, z pęcherzem neurogennym, po przeszczepieniu nerki i mężczyzn z przewlekłym bakteryjnym zapaleniem gruczołu krokowego.^13,34 U kobiet, u których zakażenie układu moczowego ma czasowy związek ze stosunkiem płciowym, można rozważyć stosowanie metod profilaktycznych po stosunku.^15,38 Pacjentki należy poinformować, że powinny przyjmować tylko 1 dawkę leku dziennie, bez względu na częstość odbywanych stosunków płciowych. Kobiety ciężarne w ramach profilaktyki przeciwbakteryjnej po stosunku mogą przyjąć jednorazowo dawkę cefaleksyny (250 mg) lub nitrofurantoiny (50 mg).³⁴ W ciąży nie należy stosować tetracyklin i fluorochinolonów, a w okresie ostatnich kilku tygodni także sulfonamidów, aby zmniejszyć ryzyko wystąpienia hiperbilirubinemii i żółtaczki jąder podkorowych mózgu u noworodka. Wykazano, że stosowanie estrogenów dopochwowych zmniejsza ryzyko nawracających zakażeń układu moczowego u kobiet po menopauzie; można rozważyć ich stosowanie u kobiet po menopauzie, które nie otrzymują hormonalnej terapii zastępczej i u których nie ma przeciwwskazań do leczenia estrogenami.³⁹

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej

Samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej u pacjentów z marskością wątroby wiąże się ze zwiększoną chorobowością i śmiertelnością. Najczęstszymi czynnikami wywołującymi zakażenie są bakterie Gram(-) i paciorkowce. W niedawno przeprowadzonym przeglądzie bazy Cochrane obejmującym 12 badań klinicznych empiryczne leczenie doustne lub parenteralne pacjentów z marskością wątroby i krwawieniami z górnego odcinka przewodu pokarmowego zmniejszało częstość zakażeń bakteryjnych i wiązało się ze skróceniem czasu hospitalizacji, zmniejszeniem śmiertelności ogólnej i śmiertelności z powodu zakażeń bakteryjnych oraz zmniejszeniem częstości występowania ponownych krwawień.⁴⁰ Nie wykazano przewagi żadnego ze stosowanych leków przeciwbakteryjnych ani określonej drogi podawania leku. W oparciu o te dane u pacjentów z wodobrzuszem i krwawieniem z górnego odcinka przewodu pokarmowego zaleca się empiryczne podawanie leku przeciwbakteryjnego przez 7 dni (tab. 1).¹⁶ W prospektywnych randomizowanych badaniach klinicznych wykazano, że w zapobieganiu samoistnemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej skuteczna jest zarówno profilaktyka pierwotna u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem, jak i profilaktyka wtórna po wcześniejszym epizodzie tego powikłania.^41-44 W niedawno przeprowadzonej analizie 7 badań klinicznych, w których u pacjentów z marskością wątroby ze współistniejącym wodobrzuszem bez krwawienia z górnego odcinka przewodu pokarmowego stosowano empiryczną profilaktykę przeciwbakteryjną w celu zapobieżenia samoistnemu bakteryjnemu zapaleniu otrzewnej, stwierdzono zmniejszenie zarówno częstości występowania choroby, jak i śmiertelności. Zauważono jednak problemy związane z metodologią przeprowadzonych badań i wyniki, które wskazywały na błąd systematyczny oraz tendencyjne nastawienie w publikacji i planowaniu.⁴⁵ Z analizy z 1998 r. wynika, że profilaktyka u pacjentów obciążonych dużym ryzykiem (ze stężeniem bilirubiny w surowicy >2,5 mg/dl [aby zamienić na μmol/l, pomnóż przez 17,104]; stężeniem białka w płynie otrzewnowym <1 g/dl) jest opłacalna pod względem efektywności kosztów.⁴⁶ Wytyczne American Association for the Study of Liver Diseases zalecają długotrwałą, codzienną profilaktykę przeciwbakteryjną u pacjentów, u których wcześniej wystąpiło samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej oraz profilaktykę pierwotną u pacjentów ze stężeniem białka w płynie otrzewnowym <1,5 g/dl i co najmniej jednym z poniższych kryteriów: stężenie kreatyniny w surowicy ≥1,2 mg/dl (aby zamienić na μmol/l, pomnóż przez 88,4), stężenie azotu mocznikowego we krwi ≥25 mg/dl (aby zamienić na mmol/l, pomnóż przez 0,357), stężenie sodu w surowicy ≤130 mEq/l (aby zamienić na mmol/l, pomnóż przez 1) lub ≥9 punktów w skali Childa-Pugha i stężenie bilirubiny ≥3 mg/dl (tab. 1).¹⁶ Przed włączeniem profilaktyki przeciwbakteryjnej należy wykluczyć samoistne bakteryjne zapalenie otrzewnej u wszystkich pacjentów z wodobrzuszem przy przyjęciu do szpitala i u pacjentów z marskością wątroby z wodobrzuszem, u których objawy podmiotowe, przedmiotowe lub wyniki laboratoryjne wskazują na zakażenie.¹⁶

Ostre martwicze zapalenie trzustki

W ciężkim zapaleniu trzustki z martwicą śmiertelność sięga 17%, a w przypadku zakażonej martwicy dochodzi do 25-30%. Toczy się dyskusja, czy profilaktyka przeciwbakteryjna w przypadku ostrego martwiczego zapalenia trzustki może poprawić wyniki leczenia.⁴⁷ Przegląd piśmiennictwa z bazy Cochrane obejmującego 7 badań klinicznych z randomizacją wykazał, że w przypadku pacjentów przydzielonych losowo do grupy otrzymującej profilaktykę przeciwbakteryjną w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki nie uzyskano satysfakcjonującego zmniejszenia częstości zakażeń.⁴⁸ Najnowsze wytyczne opublikowane przez American College of Gastroenterology nie zalecają stosowania profilaktyki przeciwbakteryjnej w ostrym martwiczym zapaleniu trzustki.⁴⁹ W profilaktyce przeciwbakteryjnej często stosuje się beta-laktamy o szerokim spektrum działania, np. imipenem-cylastatynę, jednak powinno się je stosować ≤14 dni i tylko w przypadku potwierdzonej w tomografii komputerowej martwicy trzustki obejmującej ≥30% miąższu.⁵⁰

Zakażenia ran kąsanych

W przypadku 5% pogryzień przez psy i 30% pogryzień przez koty dochodzi do wtórnego zakażenia ran mikroorganizmami obecnymi w jamie ustnej tych zwierząt. Zakażenia te mogą powodować septyczne zapalenie stawów, zapalenie pochewki ścięgna, ciężkie zakażenia tkanek miękkich lub sepsę.⁵¹ Zakażenia takie wywołuje flora mieszana, która obejmuje najczęściej drobnoustroje takie jak Pasteurella sp. (najczęściej stwierdzana w izolatach), gronkowce, paciorkowce i bakterie beztlenowe.⁵² Profilaktyka przeciwbakteryjna w przypadku takich pogryzień budzi kontrowersje, jednak metaanaliza 8 badań klinicznych przeprowadzona przez Cummingsa⁵³ wykazała, że profilaktyka przeciwbakteryjna znacząco zmniejsza ryzyko zakażenia rany. Profilaktykę przeciwbakteryjną rany można dokładniej określić terminem „leczenia na wyrost” mającego na celu zapobieżenie rozwojowi zakażenia w ranie skażonej, lecz jeszcze bez objawów zakażenia. W żadnym badaniu klinicznym nie wykazano większej skuteczności jednego leku nad innymi; wybór preparatu powinien opierać się na prawdopodobieństwie mikrobiologicznym rozwoju zakażenia po ugryzieniu przez psa lub kota.⁵⁴ Uznano, że w przypadku ran kąsanych profilaktyką przeciwbakteryjną powinno się objąć wszystkich pacjentów obciążonych dużym ryzykiem zakażenia (tab. 1).¹⁷ Do sytuacji, z którymi wiąże się duże ryzyko zakażenia, należą m.in. ugryzienia tych okolic ciała, w których łatwo może dojść do uszkodzenia głębiej położonych struktur anatomicznych (ścięgna i kości), ugryzienia ręki (rąk) lub okolic położonych blisko kości i stawów, urazy przebiegające ze zmiażdżeniem, rany kłute (trudne do oczyszczenia), ugryzienia, w przypadku których opatrywanie jest opóźnione o ponad 8-10 h, rany wymagające zamknięcia chirurgicznego, ugryzienia u osób z upośledzoną odpornością (chorzy na cukrzycę, osoby bez śledziony, pacjenci z chorobami immunologicznymi), rany kąsane u osób ze wszczepionymi protezami i wszystkie ugryzienia przez koty.^17,18 U pacjentów gorączkujących, z sepsą, rozszerzającym się zapaleniem skóry i tkanki podskórnej, znacznym obrzękiem lub w przypadku ugryzień ze zmiażdżeniem, upośledzeniem funkcji, upośledzeniem odporności bądź u pacjentów nieprzestrzegających zaleceń terapeutycznych rozsądnym postępowaniem jest hospitalizacja i dożylne leczenie przeciwbakteryjne.¹⁹ Wszystkie ugryzienia przez koty i psy powinny być właściwie przepłukane i oczyszczone, a jeśli istnieją wskazania, należy zastosować profilaktykę przeciwko wściekliźnie. Należy rozważyć późniejsze zamknięcie chirurgiczne bardzo skażonych ran, aby zmniejszyć ryzyko rozwoju zakażenia w ranie.

Ugryzienia przez ludzi, w tym rany dłoni będące wynikiem uderzenia pięścią w usta, są obciążone dużym ryzykiem zakażenia takimi drobnoustrojami jak Streptococcus anginosus, S. aureus, Eikenella corrodens i bakteriami beztlenowymi. Zalecana profilaktyka przeciwbakteryjna jest podobna do tej, jaką stosuje się w przypadku ran kąsanych po ugryzieniu przez zwierzęta (tab. 1).^17,55 Pacjenci, którzy doznali ugryzienia przez człowieka, obciążeni są ryzykiem zakażenia HIV i wirusem zapalenia wątroby typu B, dlatego powinno się im zaproponować profilaktykę zgodnie z opublikowanymi zaleceniami. Szczepionkę przeciwtężcową i immunoglobulinę przeciwtężcową należy podać osobom niezaszczepionym przeciwko tężcowi. Osobom, które nie otrzymały w ciągu ostatnich 5 lat szczepionki przypominającej, należy podać szczepionkę.

Krztusiec

Krztusiec, zakażenie górnych dróg oddechowych wywołane przez Bordetella pertussis, wiąże się z długotrwałymi napadami kaszlu utrzymującymi się od 1 do 6 tygodni. W ciągu ostatnich 6 lat w Stanach Zjednoczonych zarejestrowano wiele epidemii krztuśca wśród młodzieży i dorosłych, gdyż odporność uzyskana w dzieciństwie na skutek szczepień zanika. Do zakażenia krztuścem dochodzi drogą kropelkową, dlatego zaleca się, aby wszyscy domownicy i inne osoby kontaktujące się z chorym, którzy nie stosowały środków ochronnych układu oddechowego, otrzymywali profilaktykę przeciwbakteryjną bez względu na wiek lub stan immunologiczny (tab. 1).²⁰

W 2005 r. FDA dopuściło do stosowania u osób od 11. do 64. r.ż. szczepionkę trójwalentną (Tdap) adsorbowaną, zawierającą toksoid tężcowy i błoniczy oraz komponent bezkomórkowy przeciwko krztuścowi, którą podaje się w jednej dawce w celu zapewnienia ochrony przeciwko błonicy, tężcowi i krztuścowi. Szczepionkę Tdap początkowo zalecano jak zastąpienie kolejnej dawki przypominającej szczepionki przeciw tężcowi, błonicy i krztuścowi u osób dorosłych, u których ostatnią dawkę szczepionki przeciwtężcowej podano co najmniej przed 10 laty. Odstęp pomiędzy ostatnią dawką szczepienia przeciwko tężcowi a podaniem szczepionki Tdap u osób mających kontakt z niemowlętami, opiekunów dzieci lub pracowników ochrony zdrowia kontaktujących się z dziećmi nie powinien być dłuższy niż 2 lata.⁵⁶ Mając na uwadze niską wyszczepialność przeciwko krztuścowi wśród osób dorosłych (5,9% w 2008 r.⁵⁷) oraz zwiększającą się liczbę zachorowań na krztusiec w Stanach Zjednoczonych (16 858 przypadków w 2009 r., w tym 14 zgonów wśród dzieci⁵⁸), Grupa Robocza ds. Szczepień Przeciwko Krztuścowi działająca przy Advisory Committee on Immunization Practices⁵⁹ zaleca, jeśli są wskazania, podanie jednej dawki Tdap każdej osobie dorosłej bez względu na odstęp od ostatniego szczepienia przeciwko tężcowi i błonicy. Należy rozważyć podanie jednej dawki Tdap osobom dorosłym >65. r.ż., które mają lub będą mieć bliski kontakt z dziećmi <12. m.ż., jak również dzieciom między 7. a 10. r.ż., u których nie przeprowadzono pełnego szczepienia przeciwko krztuścowi. Szczepionka Tdap nie uzyskała rejestracji jako szczepionka do rewakcynacji. Zgodnie z tymczasowymi zaleceniami Advisory Committee on Immunization Practices (z 23 lutego 2011 r.) dane wskazujące na konieczność przeprowadzenia profilaktyki przeciwbakteryjnej u pracowników ochrony zdrowia zaszczepionych Tdap nie są jednoznaczne.⁶⁰ U takich osób należałoby rozważyć wdrożenie profilaktyki po masywnej ekspozycji na krztusiec, w szczególności gdy istnieje prawdopodobieństwo kontaktu z pacjentem, u którego krztusiec miałby ciężki przebieg, np. hospitalizowanymi noworodkami i kobietami ciężarnymi.

Infekcyjne zapalenie wsierdzia

Infekcyjne zapalenie wsierdzia jest stosunkowo rzadkim zakażeniem wsierdzia, które może prowadzić do poważnych powikłań i zgonu. Wytyczne dotyczące prewencji infekcyjnego zapalenia wsierdzia od ponad 50 lat opracowuje American Heart Association. Pierwszych 9 edycji wytycznych (1955-1997) opierało się na słabych dowodach; stosunkowo niedawno wytyczne podzielono, uwzględniając występujące w ciągu życia ryzyko rozwoju infekcyjnego zapalenia wsierdzia. Według najnowszych zaleceń (2007) profilaktykę przeciwbakteryjną infekcyjnego zapalenia wsierdzia należy stosować ostrożnie i w oparciu o poniższe przesłanki: (1) skumulowane ryzyko wystąpienia bakteriemii podczas normalnej aktywności jest znacznie wyższe niż podczas zabiegów stomatologicznych; (2) stosowanie antybiotyków nie eliminuje bakteriemii ani nie zmniejsza znacząco ryzyka wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia; (3) nie ma prospektywnych badań kontrolowanych placebo dotyczących profilaktyki przeciwbakteryjnej; i (4) nawet jeśli antybiotyki są skuteczne w 100%, to bardzo rzadko są w stanie zapobiec wystąpieniu infekcyjnego zapalenia wsierdzia.⁶¹ Wytyczne American Heart Association i Infectious Diseases Society of America (IDSA) z 2007 r. dotyczące profilaktyki przeciwbakteryjnej infekcyjnego zapalenia wsierdzia zalecają stosowanie jej tylko u pacjentów obciążonych najwyższym ryzykiem powikłań w przebiegu infekcyjnego zapalenia wsierdzia (tab. 3) i tylko w przypadku wybranych zabiegów stomatologicznych (tab. 4).

Profilaktyczne podawanie antybiotyków już nie zależy od ryzyka wystąpienia infekcyjnego zapalenia wsierdzia w ciągu całego życia. W tabeli 5 przedstawiono antybiotyki, które są zalecane w profilaktyce infekcyjnego zapalenia wsierdzia przed zabiegami stomatologicznymi. Pacjenci otrzymujący penicylinę w profilaktyce gorączki reumatycznej nie powinni przyjmować penicyliny jako prewencji infekcyjnego zapalenia wsierdzia podczas zabiegów stomatologicznych.

Nie zaleca się stosowania profilaktyki w przypadku niepowikłanych zabiegów endoskopowych w obrębie przewodu pokarmowego, niepowikłanej bronchoskopii bez nacinania błony śluzowej dróg oddechowych i w zabiegach urologicznych. Jeśli przed wykonaniem planowanej cystoskopii stwierdza się kolonizację moczu bakteriami lub zakażenie, zalecane jest przeprowadzenie antybiotykoterapii w celu eliminacji zakażenia. Jeśli konieczne jest wykonanie cystoskopii w trybie pilnym w sytuacji zakażenia, należy zastosować antybiotyk aktywny przeciwko enterokokom. Preferowanymi lekami są ampicylina lub amoksycylina; wankomycyna powinna być zastosowana w przypadku ciężkiej nadwrażliwości na penicylinę. Kolonizacja układu moczowego lub zakażenie enterokokami, o których wiemy lub podejrzewamy, że są oporne (w tym na wankomycynę), może wymagać konsultacji specjalisty w dziedzinie chorób zakaźnych.⁶¹