Znane są opinie, że wiele zabiegów w obrębie układu oddechowego może prowadzić do bakteriemii spowodowanej różnymi drobnoustrojami, jednak żadne z opublikowanych danych w sposób niebudzący wątpliwości nie pokazują związku między tymi zabiegami a infekcyjnym zapaleniem wsierdzia. Uważa się, że profilaktyka przeciwbakteryjna (zalecenia w tab. 5) jest rozsądnym postępowaniem u pacjentów obciążonych najwyższym ryzykiem wystąpienia powikłań infekcyjnego zapalenia wsierdzia (tab. 3.), u których wykonuje się inwazyjne procedury w obrębie układu oddechowego, w tym nacięcie lub biopsję błony śluzowej układu oddechowego (np. tonsilektomia, adenotomia).

Pacjenci obciążeni bardzo dużym ryzykiem wystąpienia powikłań infekcyjnego zapalenia wsierdzia, u których wykonuje się inwazyjne zabiegi w obrębie dróg oddechowych w celu leczenia zakażenia, jak drenaż ropnia lub ropniaka, powinni być leczeni antybiotykiem, który jest aktywny w stosunku do bakterii z grupy Streptococcus viridans. Jeśli wiadomo lub podejrzewa się, że zakażenie spowodowane jest przez S. aureus, należy zastosować penicylinę aktywną wobec gronkowców lub cefalosporynę w przypadku nietolerancji penicyliny. Wankomycynę powinno się zastosować u tych osób, u których stwierdzi się lub podejrzewa zakażenie szczepami MRSA, lub u osób, u których w wywiadzie stwierdzono ciężką reakcję nadwrażliwości na antybiotyki beta-laktamowe.⁶¹

Zakażenie protez stawowych

Szacuje się, że w 2030 r. w Stanach Zjednoczonych przeprowadzi się 4 mln operacji całkowitej wymiany stawu kolanowego lub biodrowego.⁶² Zakażenia protez stawowych należą do rzadkich, lecz ciężkich powikłań pooperacyjnych po wymianie stawu i dotyczą od 0,3% do 1% pacjentów po całkowitej wymianie (endoprotezoplastyce) stawu biodrowego i od 1% do 2% pacjentów po całkowitej wymianie stawu kolanowego. Ryzyko zakażenia jest największe w czasie pierwszych dwóch lat po zabiegu (zakażenia występują u 6,5/1000 pacjentów w pierwszym roku po operacji, 3,2/1000 w drugim roku, i 1,4/1000 w późniejszym okresie).^63,64 Zakażenia te wiażą się z negatywnymi konsekwencjami finansowymi i osobistymi. Do większości zakażeń dochodzi w sali operacyjnej na skutek kolonizacji protezy bakteriami w czasie jej wszczepiania lub w wyniku zanieczyszczenia rany drogą powietrzną.⁶³ Rzadziej do zakażenia protezy dochodzi drogą krwiopochodną, są to wówczas najczęściej zakażenia wywołane przez S. aureus na skutek bakteriemii, zakażenia skóry lub urosepsy.^65-67 Uważa się, że zakażenia protezy stawowej, do których dochodzi drogą krwi na skutek zabiegów stomatologicznych, są bardzo rzadkie. Według danych z przeprowadzonego ostatnio przeglądu piśmiennictwa częstość ich występowania w opisywanych przypadkach wynosi od 0,04% do 0,2%; wiele z tych zakażeń obserwowano u pacjentów z chorobami zębów.⁶⁸ Uważa się, że obecność gwoździ, płytek i śrub, które nie znajdują się w obrębie stawów maziowych, nie wiąże się ze zwiększonym ryzykiem rozsiewu drobnoustrojów. W żadnych z badań nie wykazano, aby profilaktyka przeciwbakteryjna przed zabiegami stomatologicznymi zapobiegała zakażeniom w obrębie protezy stawowej.⁶⁹ Niedawno opublikowane prospektywne badanie kliniczno-kontrolne wykazało, że zabiegi dentystyczne nie są czynnikami ryzyka u pacjentów po operacji całkowitej wymiany stawu biodrowego czy kolanowego. Zastosowanie profilaktyki przeciwbakteryjnej przed zabiegami dentystycznymi nie zmniejsza ponadto ryzyka wystąpienia zakażenia stawu biodrowego lub kolanowego.⁷⁰

Mimo braku danych przemawiających za profilaktyką przeciwbakteryjną przed zabiegami stomatologicznymi liczne badania ankietowe przeprowadzone wśród lekarzy wskazują, że wielu z nich stosuje takie leki u pacjentów z protezą stawu.^71,72 Profilaktyka przeciwbakteryjna u pacjentów z protezą stawową, u których planowany jest zabieg stomatologiczny lub inne inwazyjne procedury medyczne, jest od kilku dziesięcioleci tematem dyskusji.^67,71,73-75

W 1997 r. American Dental Association (ADA) i American Association of Orthopedic Surgeons (AAOS) opracowały na podstawie dowodów o ograniczonej wartości wspólne wytyczne dotyczące takiej profilaktyki; zostały one potwierdzone w 2003 r.^69,76 Zaproponowano, aby przed zabiegami stomatologicznymi, które wiążą się z dużym prawdopodobieństwem wystąpienia bakteriemii, stosować profilaktykę przeciwbakteryjną u pacjentów obciążonych wysokim ryzykiem zakażenia protezy stawowej. Dotyczy to osób: po wymianie stawu w okresie ostatnich dwóch lat, z niedoborem odporności, ze współwystępującymi chorobami lub innymi czynnikami ryzyka (np. z cukrzycą, z otyłością, zakażeni HIV, palacze tytoniu), z artropatiami zapalnymi (np. reumatoidalnym zapaleniem stawów), toczniem układowym, immunosupresją indukowaną lekami lub radioterapią, a także osób, u których wcześniej występowało zakażenie w obrębie protezy stawowej, niedożywionych, z hemofilią, z megaprotezą lub z chorobą nowotworową. W lutym 2009 r. Komitet ds. Bezpieczeństwa Pacjenta (Patient Safety Committee) działający przy AAOS opublikował oświadczenie (Information Statement [IS]), w którym zalecał, aby „klinicyści rozważali przeprowadzenie profilaktyki antybiotykowej u (…) wszystkich pacjentów poddanych zabiegowi całkowitej wymiany stawów przed każdą procedurą inwazyjną, która może spowodować wystąpienie bakteriemii.”⁷⁷ Obecnie American Dental Association (ADA) nie popiera zaleceń AAOS/ADA z 2003 r. i odsyła pacjentów oraz osoby zajmujące się ochroną zdrowia do opublikowanego oświadczenia (Karen London, American Dental Association z 28 marca 2011 r.).⁷⁷ W dokumencie AAOS IS nie zostały wymienione określone procedury dentystyczne, które mogą wywołać bakteriemię, natomiast w zaleceniach AAOS/ADA z 2003 r. ADA wymienia takie zabiegi.^76,77 Zgodnie z zaleceniami AAOS IS pacjenci po operacji wszczepienia sztucznego stawu powinni na godzinę przed zabiegiem stomatologicznym przyjąć doustnie cefaleksynę, cefradynę lub amoksycylinę w dawce 2 g. W zaleceniach tych nie wspomniano o podawaniu parenteralnym antybiotyków czy o lekach będących alternatywą dla wymienionych antybiotyków w przypadku nadwrażliwości pacjentów na penicylinę. W oświadczeniu z 2003 r. AAOS/ADA zaleca podanie dożylnie 1 g cefazoliny lub ampicyliny jako parenteralnej alternatywy lub 600 mg klindamycyny (dożylnie lub doustnie) w przypadku nadwrażliwości na penicylinę – leki te należy podać na godzinę przed planowanym zabiegiem stomatologicznym; według nas jest to właściwe leczenie alternatywne.⁷⁶

Zespół reprezentujący ADA, AAOS i IDSA zebrał się ostatnio w celu stworzenia opartych na dowodach zaleceń dotyczących profilaktyki przeciwbakteryjnej przed zabiegami stomatologicznymi u pacjentów po operacji wymiany stawu (Douglas R. Osmon jest członkiem grupy roboczej). Należy mieć nadzieję, że pozwoli to stworzyć prostsze wytyczne dla pacjentów i pracowników ochrony zdrowia. Wszystkich pacjentów, u których ma być wykony zabieg wymiany stawu lub u których już go wykonano, należy zachęcać do dbania o uzębiebie oraz do bezzwłocznego leczenia zakażeń jamy ustnej.

American Society of Colon and Rectal Surgeons⁷⁸ oraz American Society for Gastrointestinal Endoscopy nie zalecają profilaktyki przeciwbakteryjnej u pacjentów, u których mają być wykonane inwazyjne zabiegi w obrębie przewodu pokarmowego.⁷⁹ Jeśli jednak lekarz zdecyduje się na zastosowanie w takiej sytuacji profilaktyki przeciwbakteryjnej w celu prewencji krwiopochodnego zakażenia w obrębie protezy stawowej, powinien omówić z pacjentem ryzyko wystąpienia zagrażających życiu działań niepożądanych (rzadkie) i działań toksycznych leków (częstsze). Wybór antybiotyku zależy od przewidywanej w miejscu zabiegu flory bakteryjnej.

W 2003 r. opublikowano pierwszy konsensus American Urological Association (AUA) i American Association of Orthopedic Surgeons (AAOS) – oparte na opinii ekspertów wytyczne dotyczące profilaktyki przeciwbakteryjnej u pacjentów po całkowitej wymianie stawu, u których planuje się zabieg urologiczny.⁸⁰ Profilaktyka przeciwbakteryjna jest wskazana u pacjentów obciążonych większym ryzykiem krwiopochodnego zakażenia w miejscu endoprotezy, u których planuje się zabieg urologiczny związany z większym ryzykiem wystąpienia bakteriemii. Szczegóły dotyczące tych zaleceń można znaleźć w oświadczeniu opublikowanym w 2007 r. przez American Urological Association dotyczącym najlepszej praktyki w profilaktyce przeciwbakteryjnej w zabiegach urologicznych; dostępne jest ono na stronie internetowej AUA.^80,81 W zaleceniach przyjęto założenie, że mocz przed operacją jest sterylny. Jeśli w moczu stwierdza się bakteriurię, przed przystąpieniem do zabiegu na układzie moczowym należy zastosować odpowiednie leki przeciwbakteryjne.

Biegunka podróżnych

Wykazano, że zastosowanie leków przeciwbakteryjnych zmniejsza ryzyko wystąpienia biegunki podróżnych nawet o 84%.^82-84 Leki przeciwbakteryjne nie są rutynowo zalecane w zapobieganiu biegunce podróżnych, ponieważ bardzo skuteczne jest samoleczenie w przypadku wystąpienia objawów. Podróżny może być zaopatrzony w lek przeciwbakteryjny (np. fluorochinolon na 1-3-dniową kurację w przypadku podróży do Ameryki Środkowej i Południowej lub Afryki czy azytromycynę w przypadku wyjazdu do Azji lub na subkontynent indyjski) i zastosować go w razie potrzeby.¹² W pewnych sytuacjach (osoby, które nie chcą ryzykować wystąpienia choroby, sportowcy, osoby stosujące leki zobojętniające kwas solny w żołądku, chorzy na cukrzycę, z nadkwasotą żołądka czy z chorobami zapalnymi jelit) można rozważyć codzienne podawanie doustnych leków przeciwbakteryjnych (najlepiej nie dłużej niż 2-3 tygodnie), aby zapobiec wystąpieniu biegunki podróżnych. Fluorochinolony mogą być mniej skuteczne w obszarach, na których dochodzi do zakażeń opornymi na chinolony szczepami Campylobacter spp. (np. Indie, Azja Południowo-Wschodnia) – w takiej sytuacji można rozważyć zastosowanie azytromycyny (250 mg raz na dobę), jednak postępowanie to nie było oceniane w badaniach. W trwającym 14 dni badaniu w grupie osób podróżujących do Meksyku wykazano, że ryfaksymina (1-3 × 200 mg/24 h) zapobiegała wystąpieniu biegunki podróżnych u 72% badanych.²³ Salicylan bizmutylu podawany profilaktycznie (dwie tabletki do ssania 262 mg 4 razy dziennie z posiłkami i 1 raz wieczorem) jest mniej skuteczny (62%-65%) niż leki przeciwbakteryjne, mniej wygodny do stosowania, zawiera salicylany (których należy unikać, przyjmując leki przeciwzakrzepowe lub salicylany w dużych dawkach), powoduje czarne zabarwienie języka i może zaburzać wchłanianie leków, np. doksycykliny.¹² Probiotyki zawierające Lactobacillus GG lub Saccharomyces boulardii mają ograniczoną skuteczność (0-60%) w zapobieganiu biegunce podróżnych i na ogół nie zaleca się ich stosowania w tym celu.^86,86

Otwarte złamania

Otwarte złamania, w szczególności 3. stopnia w skali Gustilo, są obciążone dużym ryzykiem zakażenia.⁸⁷ Najważniejszym postępowaniem mającym na celu prewencję zakażenia w otwartym złamaniu 3. stopnia jest przemycie rany, chirurgiczne usunięcie martwych tkanek i późniejsze zamknięcie chirurgiczne rany. Wytyczne Surgical Infection Society zalecają w przypadku otwartego złamania prowadzenie profilaktyki przeciwbakteryjnej cefalosporynami I generacji przez 24-48 h po zamknięciu rany.⁸⁸ Niektóre grupy zalecają w przypadku otwartego złamania 3. stopnia dodanie leków przeciwbakteryjnych obejmujących swym działaniem bakterie Gram(-).⁸⁹

Zakażenie wirusem opryszczki (herpes simplex)

U pacjentów z częstymi nawrotami zakażenia narządów płciowych wirusem herpes simplex (>5-6 epizodów rocznie) skuteczna jest profilaktyka w postaci stałego podawania takich leków jak acyklowir (2 × 400 mg/24 h), famcyklowir (2 × 250 mg/24 h) lub walacyklowir (1 × 500-1000 mg/24 h).^90,91 Famcyklowir może być mniej skuteczny w zapobieganiu wydalaniu wirusa, a walacyklowir podawany raz dziennie w dawce 500 mg może być mniej skuteczny niż walacyklowir lub acyklowir w innych dawkach u pacjentów, u których bardzo często dochodzi do nawrotów (tj. ≥10 epizodów rocznie).⁹¹ Pacjentów należy informować, że pomimo stosowania leczenia przeciwwirusowego muszą zawsze stosować prezerwatywy, a w czasie nawrotu unikać aktywności płciowej.

Grypa

Chemioprofilaktyka zakażeń wirusem grypy typu A i B z zastosowaniem inhibitorów neuraminidazy (zanamiwir [wziewnie] lub oseltamiwir [doustnie]) jest skuteczna w 70-90% przypadków (tab. 1).^92,93 Leki te są szczególnie skuteczne w profilaktyce po ekspozycji u nieszczepionych pacjentów obciążonych dużym ryzykiem i nieszczepionych pracowników ochrony zdrowia w sytuacji wybuchu epidemii w miejscu pracy (szpitalu/domu opieki itp.) lub w większej populacji. Chemioprofilaktyka zalecana jest u osób obciążonych dużym ryzykiem wystąpienia powikłań pogrypowych (tab. 6), u pacjentów hospitalizowanych lub z ciężkimi, powikłanymi lub postępującymi chorobami.⁹⁴