W retrospektywnym badaniu (n=130) oceniającym skuteczność metody polegającej na unieruchomieniu kciuka szyną w pozycji odwiedzeniowej stwierdzono redukcję objawów choroby zwyrodnieniowej pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego średnio o 54-61% w sześciomiesięcznym okresie obserwacji.8 Badacze porównywali efekty unieruchomienia szyną u pacjentów z dwóch grup: z chorobą zwyrodnieniową 1. lub 2. stopnia (łagodną do umiarkowanej) oraz z chorobą w stopniu 3. lub 4. (umiarkowaną do ciężkiej) i nie zaobserwowali istotnych różnic w osiąganej poprawie. W innym badaniu z udziałem pacjentów z chorobą zwyrodnieniową pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego, których leczono przez 7 miesięcy za pomocą unieruchomienia kciuka szyną i fizykoterapii, 70% osób poddanych takiej terapii zrezygnowało z operacji, motywując to zmniejszeniem nasilenia objawów.9
Nieurazowy ból kciuka: podstawowe zalecenia
• Choroba de Quervaina. Za najwłaściwsze leczenie I rzutu w chorobie de Quervaina uznano wstrzyknięcie glikokortykosteroidu;1,4,5 dołączenie doustnych niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ) nie daje żadnych dodatkowych korzyści.5 Co więcej, doustne NLPZ i unieruchomienie kciuka szyną nie są skuteczne.3 Naprawczy zabieg chirurgiczny pozwala na osiągnięcie najlepszych efektów, ale jest procedurą inwazyjną i kosztowną.1,4
• Choroba zwyrodnieniowa pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego. Dysponujemy wynikami niewielu wiarygodnych badań dotyczących tej choroby. Dostępne dane wskazują jednak, aby terapię rozpoczynać od NLPZ, a w razie potrzeby w dalszej kolejności zastosować unieruchomienie za pomocą szyny i fizykoterapię. Wstrzyknięcia glikokortykosteroidu nie powodują długotrwałej redukcji bólu.10,11 Jak generalnie w przypadku choroby zwyrodnieniowej stawów, także w zajęciu pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego opcje zabiegowe przeznaczone są dla chorych, którzy nie odpowiedzieli na terapię zachowawczą.
• Kciuk trzaskający. Przeprowadzono niewiele badań poświęconych leczeniu kciuka trzaskającego. Stosowane są rozmaite metody leczenia i opisuje się różne poziomy sukcesu terapeutycznego w tej chorobie. Zebrane dane wskazują, aby u pacjentów, którzy są przeciwni wykonaniu zabiegu chirurgicznego, terapię rozpoczynać od postępowania zachowawczego – wstrzyknięcia glikokortykosteroidu i unieruchamiania za pomocą szyny.15 Odnotowuje się wysoki odsetek udanych zabiegów uwolnienia ścięgna ze zrostów zarówno metodą otwartą, jak i przezskórną; zabiegi mogą być wykonane w dowolnym momencie.13
Stosowanie wstrzyknięć glikokortykosteroidu w monoterapii dało niejednoznaczne wyniki. W jednym z badań porównywano tę metodę ze wstrzyknięciami 0,9% roztworu NaCl (n=40) i nie stwierdzono żadnych różnic w stanie klinicznym pacjentów po upływie 24 tygodni od zakończenia terapii.10 W innym badaniu po zastosowaniu u pacjentów wstrzyknięć glikokortykosteroidu (n=25) nastąpiła krótkotrwała poprawa wyrażona zmianą na analogowej skali po miesiącu (p<0,001), jednak po upływie 3 miesięcy nie zaobserwowano istotnej poprawy.11
Gdy zawodzi terapia zachowawcza, należy rozważyć zabieg chirurgiczny
Podobnie jak w większości przypadków choroby zwyrodnieniowej stawów interwencję chirurgiczną powinno się rozważać tylko w przypadku niepowodzenia leczenia zachowawczego. Decyzje o rodzaju zabiegu należy podejmować na podstawie oceny stanu pacjenta, w zależności od rozległości zmian chorobowych.
Artroplastyka resekcyjna pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego jest złotym standardem w terapii choroby zwyrodnieniowej pierwszego stawu nadgarstkowo-śródręcznego kciuka.6 W niewielkim badaniu (n=24) 90% pacjentów było usatysfakcjonowanych z efektów zabiegu po 15 latach.12 Istnieje wiele alternatywnych opcji zabiegowych, a badania dotyczące plastyki (resurfacing), syntetycznych implantów i materiałów ochronnych są w toku.6
Kciuk trzaskający: obrzęk, ból, ograniczona ruchomość
Kciuk trzaskający, znany także pod nazwą zwężającego zapalenia pochewki maziowej ścięgna, charakteryzuje się obrzękiem, ograniczeniem zakresu ruchów kciuka i uczuciem „chwytania”, kiedy kciuk jest zgięty. Ból występuje zwykle w okolicy pierwszego przedziału troczka zginaczy ręki. Na początku dochodzi do pogrubienia więzadła obrączkowego A1, będącego częścią pochewki ścięgna, co prowadzi do uwięźnięcia ścięgna zginacza.13
Wczesne podjęcie leczenia pozwala uzyskać lepsze efekty
W przypadku kciuka trzaskającego leczenie zachowawcze obejmuje unieruchomienie za pomocą szyny i wstrzyknięcie glikokortykosteroidu. Nie wykazano żadnych korzyści ze stosowania NLPZ w monoterapii.14 W jednym z badań stwierdzono, że unieruchomienie szyną o wygięciu pod kątem 10-15º przez 3-12 tygodni wykonywane po wstrzyknięciu glikokortykosteroidu pozwala na zmniejszenie nasilenia objawów podmiotowych u 66% pacjentów z jakimkolwiek palcem trzaskającym, ale tylko u 50% osób z kciukiem trzaskającym.15
Wykazano, że pacjenci, u których objawy palca trzaskającego utrzymują się krócej niż 4 miesiące, odpowiadają znacząco lepiej na każdy rodzaj terapii (p=0,01) niż pacjenci, u których objawy trwają dłużej.16 Ta prawidłowość może być efektem powtarzających się uszkodzeń pochewki ścięgna prowadzących do chronicznego stanu zapalnego oraz trwałej hipertrofii i bliznowacenia pochewki.16 Uwydatnia to znaczenie wczesnej diagnozy i leczenia.
Dysponujemy ograniczoną liczbą danych klinicznych dotyczących stosowania glikokortykosteroidów we wstrzyknięciach w monoterapii kciuka trzaskającego. Maneerit i wsp. przeprowadzili badanie prospektywne (n=115) porównujące wstrzyknięcie glikokortykosteroidu zastosowane w monoterapii oraz w skojarzeniu z przezskórnym uwolnieniem ścięgna ze zrostów. Stwierdzili, że monoterapia była skuteczna w redukcji objawów u 47% pacjentów.17 Kombinacja przezskórnego uwolnienia ścięgna ze wstrzyknięciem glikokortykosteroidu, omówiona poniżej, przyniosła sukces terapeutyczny u znacznie większego odsetka pacjentów.
Retrospektywne badanie dotyczące leczenia trzaskających palców wykazało znaczącą poprawę po wstrzyknięciu glikokortykosteroidu u pacjentów niechorujących na cukrzycę; u 52% uzyskano pełne ustąpienie objawów, a u 47% zmniejszenie ich nasilenia (p=0,04).18 W przypadku chorych na cukrzycę objawy w pełni ustąpiły tylko u 32% pacjentów.
Zabiegi chirurgiczne w terapii kciuka trzaskającego: uwolnienie ścięgna ze zrostów metodą przezskórną lub otwartą
Opcje zabiegowe w przypadku kciuka trzaskającego obejmują uwolnienie ścięgna ze zrostów, przezskórne lub metodą otwartą. Do powikłań po zabiegach chirurgicznych w terapii palców trzaskających należą zakażenia, uszkodzenia nerwów palców, bliznowacenie, tkliwość i przykurcze w stawach. Nimigan i wsp. donoszą o 99% poprawie w zakresie objawów i funkcji u pacjentów z kciukiem trzaskającym poddanych zabiegowi uwolnienia ścięgna metodą otwartą (n=72).18
W cytowanym wcześniej badaniu Maneerita i wsp. zabieg przezskórnego uwolnienia ścięgna ze zrostów w kombinacji ze wstrzyknięciem glikokortykosteroidu przyniósł pożądany wynik (określony jako zmniejszenie bólu i trzeszczenia) u 91% pacjentów, podczas gdy w grupie otrzymującej glikokortykosteroid w monoterapii efekt taki uzyskano u 47% (p=0,001).17 W innym badaniu 25 pacjentów z kciukiem trzaskającym, którzy nie odpowiedzieli na leczenie zachowawcze, zostało poddanych zabiegowi przezskórnego uwolnienia ścięgna. Odsetek sukcesów terapeutycznych wyrażonych deklarowanym zmniejszeniem nasilenia bólu na wizualnej skali analogowej (p<0,001), bez uszkodzenia nerwów palców, wyniósł 84%.13
Zabieg metodą przezskórną wiąże się z większym ryzykiem uszkodzenia nerwów palców niż metoda otwarta, ze względu na bliskość nerwów i więzadła A1.13 Odsetek sukcesów terapeutycznych w przypadku uwolnienia ścięgna ze zrostów metodą przezskórną waha się od 38 do 100% i w dużym stopniu zależy od stopnia wyszkolenia operatora.13
Oświadczenie
Autorzy nie zgłaszają potencjalnych konfliktów interesów istotnych dla treści tej publikacji.