Większość przypadków hiponatremii wywoływanej przez tiazydy rozwija się w ciągu 1-2 tygodni, dlatego w ciągu dwóch tygodni od rozpoczęcia leczenia należy oznaczyć stężenie elektrolitów.3 Podawanie diuretyku należy przerwać, jeżeli stężenie sodu w surowicy zmniejszy się o więcej niż kilka mmol/l poniżej dolnej granicy zakresu wartości prawidłowych. U osób podatnych na wystąpienie hiponatremii stężenie sodu w surowicy może jednak zmniejszyć się w ciągu kilku godzin od podania diuretyku, a ciężka hiponatremia może rozwinąć się w ciągu dwóch dni.7 U takich pacjentów stężenie sodu w surowicy należy więc oznaczyć w ciągu jednego lub dwóch dni od rozpoczęcia leczenia.
Pomocne jest poradnictwo dotyczące przyjmowania płynów. Nawet u pacjentów, którzy dobrze tolerują przewlekłe leczenie tiazydem, w przypadku zwiększenia podaży wody może rozwinąć się ciężka hiponatremia.6 Pacjenci muszą wiedzieć, że diuretyki zwiększają ilość oddawanego moczu, ale nie należy w związku z tym celowo zwiększać podaży płynów: powinno się pić tyle co zwykle lub gdy odczuwa się pragnienie. Należy informować pacjentów o zagrożeniach wynikających z przyjmowania nadmiernych ilości wody. W celu zmniejszenia prawdopodobieństwa wystąpienia hiponatremii wywoływanej przez tiazydy należy stosować małe dawki tych leków.3,6 Tylko 10% przypadków hiponatremii wywoływanej przez tiazydy występuje podczas leczenia małymi dawkami.3 Wciąż nie jest jasne, czy graniczna hiponatremia przed rozpoczęciem leczenia diuretykiem tiazydowym zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia hiponatremii wywoływanej przez tiazydy. Małe stężenie potasu w surowicy jest jednak niezależnym czynnikiem ryzyka hiponatremii wywoływanej przez tiazydy,20 stosowanie suplementacji potasu lub kojarzenie tiazydów z diuretykami oszczędzającymi potas wydaje się więc uzasadnione.
Wnioski
Hiponatremia jest częstym powikłaniem leczenia tiazydami. Jej ryzyko można zmniejszyć poprzez uważne monitorowanie stężenia sodu w surowicy, poradnictwo dotyczące zagrożeń związanych z przyjmowaniem nadmiernych ilości płynów, a także stosowanie najmniejszej możliwej dawki diuretyku. Pacjenci z ciężką i objawową hiponatremią wymagają pilnego leczenia polegającego na dożylnym wlewie 0,9% lub hipertonicznego roztworu NaCl, przy czym należy unikać zbyt szybkiej normalizacji stężenia sodu w surowicy. U pacjentów z niewielką i bezobjawową hiponatremią wystarcza zwykle odstawienie tiazydu i ograniczenie podaży płynów.
Podziękowania dla Hull and East Yorkshire Hospitals, National Institute for Health Research (NIHR), Yorkshire and the Humber Deanery oraz Hull York Medical School (HYMS).
Komentarz
prof. dr hab. med. Andrzej Więcek
Katedra i Klinika Nefrologii, Endokrynologii i Chorób Przemiany Materii Śląskiego Uniwersytetu Medycznego w Katowicach
Częstość występowania nadciśnienia tętniczego stale rośnie zarówno w krajach uprzemysłowionych, jak i rozwijających się. Wyniki przeprowadzonych w Polsce badań NATPOL 2002 i 2011 wskazują, że częstość występowania nadciśnienia tętniczego w dorosłej populacji zwiększyła się w tym okresie z 30 do 32% (Zdrojewski T. i wsp.). Do podstawowych grup leków stosowanych u tych chorych już od ponad 50 lat należą tiazydy i diuretyki tiazydopodobne. W wielu dobrze przeprowadzonych badaniach klinicznych, takich jak np. SHEP (Systolic Hypertension in Elderly Program) czy ALLHAT (Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial), wykazano jednoznacznie, że stosowanie tych leków zarówno w monoterapii, jak i w tzw. terapii złożonej znamiennie zmniejsza częstość występowania powikłań sercowo-naczyniowych i wydłuża życie chorych na nadciśnienie tętnicze. Ciekawe, że hiponatremia wywołana lekami moczopędnymi z grupy tiazydów, pomimo że została opisana po raz pierwszy już ponad 35 lat temu, nie jest z reguły wymieniana jako częste i poważne działanie niepożądane tych leków. Z tego względu wielką zasługą autorów przedstawionego opracowania jest zwrócenie uwagi lekarzy na problem i przypomnienie im o jego skali, czynnikach usposabiających, objawach klinicznych oraz leczeniu hiponatremii. Wiemy już od dawna, że częstość i stopień nasilenia hiponatremii zależą od dawki stosowanego tiazydu; podczas stosowania hydrochlorotiazydu częstość występowania hiponatremii waha się od 10% przy dawce 12,5 mg/24 h do ponad 44% przy dawce 50 mg/24 h. Zapoznanie się z artykułem pozwala na określenie, którzy pacjenci są najbardziej narażeni na wystąpienie tego powikłania. Są to: kobiety, pacjenci w starszym wieku, o małej masie ciała, wypijający duże ilości płynów i stosujący niesteroidowe leki przeciwzapalne. U takich pacjentów, zwłaszcza leczonych większymi dawkami tiazydów, należy najbardziej obawiać się wystąpienia hiponatremii (oraz często również hipokaliemii, która zawsze nasila objawy hiponatremii). Powinno się wówczas regularnie oznaczać stężenie elektrolitów w osoczu, zwłaszcza w pierwszych dniach leczenia. Warto dodać, że ryzyko wystąpienia hiponatremii podczas stosowania tiazydowych lub tiazydopodobnych leków moczopędnych jest większe niż podczas przyjmowania diuretyków pętlowych. Jest to spowodowane różnym miejscem działania tych leków w obrębie nefronu.
Objawy kliniczne łagodnej hiponatremii nie są charakterystyczne i mogą w wielu przypadkach, zwłaszcza u pacjentów w wieku podeszłym, być mylnie klasyfikowane jako objawy związane ze starością lub uszkodzeniem OUN w przebiegu nadciśnienia tętniczego. W codziennej praktyce klinicznej nie dysponujemy odpowiednio czułymi i łatwymi do wykonania testami diagnostycznymi, co bardzo utrudnia różnicowanie tych jednostek chorobowych. Z moich doświadczeń wynika, że wyrównanie nawet łagodnej hiponatremii może niekiedy znacznie poprawić stan psychofizyczny tych pacjentów. Ze względu na ryzyko wystąpienia hiponatremii wywołanej tiazydami lekarze powinni w pierwszej kolejności zastosować działania profilaktyczne, takie jak: a) podawanie jak najmniejszych dawek tiazydów lub leków tiazydopodobnych, b) zalecanie wypijania mniejszej ilości płynów, c) uzupełnianie niedoborów potasu przez zastosowanie odpowiedniej suplementacji tego pierwiastka lub zastosowanie diuretyków oszczędzających potas łącznie z tiazydami. Leczenie objawowych postaci hiponatremii wywołanej tiazydami zawsze wymaga hospitalizacji pacjenta.
Należy jeszcze zwrócić uwagę na kilka ważnych pytań, na które nie odpowiedziano w artykule: Czy i w jakim stopniu znaczne ograniczenia podaży sodu w diecie, zalecane powszechnie u chorych na nadciśnienie tętnicze, zwiększają ryzyko wystąpienia hiponatremii po tiazydach? Czy i w jakim stopniu hiponatremia po tiazydach zwiększa ryzyko złamań kości, a zwłaszcza bliższego końca kości udowej u starszych kobiet z zaawansowaną osteoporozą? Jaki jest wpływ tiazydów na zawartość sodu zdeponowanego w skórze w połączeniu z proteoglikanami?
Artykuł, mimo że nie rozstrzyga powyższych kwestii, znajduje zastosowanie w praktyce. Przede wszystkim przypomina nam o tym ważnym z klinicznego punktu widzenia niepożądanym następstwie powszechnie stosowanego leczenia tiazydami i lekami tiazydopodobnymi. Niestety, jak już wspomniano, objawy kliniczne hiponatremii często nie są charakterystyczne i mogą być oceniane przez lekarza jako objawy występujące w podeszłym wieku. Należy pamiętać, że wyrównanie hiponatremii przez zastosowanie metod postępowania zalecanych przez autorów tej publikacji może doprowadzić do szybkiej i istotnej poprawy stanu klinicznego pacjenta.